尿道狭窄术后器质性勃起功能障碍患者的围手术期护理

2018-01-31吉荣芳孙懿松黄盛松

实用临床护理学杂志(电子版) 2018年51期

吉荣芳，孙懿松*，黄盛松，李超

（上海市同济医院，上海 200065）

创伤性骨盆骨折导致的尿道损伤是后尿道狭窄的主要病因[1]，患者多为青壮年。尿道端端吻合成形术是后尿道狭窄的主要治疗方法，效果确切，但也容易引起包括勃起功能障碍（ED）、尿失禁、直肠损伤等在内一系列并发症[2]。据报道，尿道端端吻合术后存在勃起功能障碍的患者高达69%[3]。ED严重打击男性患者的自信心，危害患者的身心健康，并直接影响伴侣间的生活品质[4]。重视并改善创伤后ED患者及其伴侣的生活质量，是亟待解决的问题。

美国泌尿学会（AUA）将自控可膨胀性阴茎假体（IPP）植入手术推荐为目前治疗继发器质性ED的“金标准”[5]。2017年在我科收治1例尿道狭窄术后器质性勃起功能障碍患者，评估后行IPP植入术，经过治疗及护理康复后尝试性交并能满意地完成，患者及伴侣对手术效果满意，现报道如下。

1 一般资料

1.1 病历介绍

患者，男，40岁，因骨盆骨折致后尿道狭窄，1年前在外院行后尿道端端吻合术，术后排尿情况可，但阴茎勃起功能不佳，2017年7月来我院就诊，评估患者一般情况，行NPT试验后排除心理性ED，诊断为“器质性ED”，行可膨胀阴茎假体植入术，利于后期行尿道镜检查。

1.2 手术方法

患者取平卧位，留置F16双腔导尿管。在阴茎阴囊交界处行纵切口约5cm，逐层分离阴茎海绵体显露白膜，将扩张器伸入阴茎海绵体内逐步扩张至合适大小，使用AMS IPP三套式装置，将膨胀体植入阴茎海绵体隧道内；在右侧腹壁肌肉浅表间隙植入储液囊，囊内注入50ml生理盐水；将控制液泵植入阴囊纵隔最低位，将膨胀体、储液囊、控制液泵三者相应的导管正确连接，确定勃起器工作正常，假体性能良好。阴囊内置负压引流管，将膨胀假体轻度充盈至阴茎半勃起状态，轻度加压包扎。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

患者经历创伤后影响勃起功能，而在尿道吻合术后性功能的进一步损伤[6]，更易出现焦虑、紧张等不良情绪[7]。为此我科开展MDT模式，责任医生、心理治疗师及责任护士共同参与治疗护理过程，给予全程心理疏导。（1）患者方面: 针对患者对手术治疗效果存在不确定感，开展同伴教育，增加正性能量，提高对手术治疗的信心及后续治疗的依从性；（2）配偶方面：对于ED患者而言，其配偶是共同受累者，同时患者的负性情绪也会对其伴侣产生影响，因此术前心理护理也应重视配偶群体。加强对于配偶的宣教及沟通。

2.1.2 患者准备

2.1.2.1 阴茎负压锻炼

由于后尿道端端吻合术中需切断狭窄段后再进行吻合，再加上尿道手术后会产生瘢痕挛缩，使患者术后尿道海绵体变短[6]。患者在半年前利用负压泵助勃器进行阴茎负压锻炼[8]，提高尿道海绵体的弹性，被动拉伸尿道海绵体长度，以期达到假体植入后的理想效果。方法如下：利用负压泵使阴茎勃起并维持1-2分钟，随后恢复疲软，周而复始20分钟，每周3次。

2.1.2.2 常规准备

术前完善各项常规检查如心血管、肝、肺功能以及空腹血糖、血清性激素等；完善各项专科检查如ED程度评估（RigiScan检测等），阴茎血管多普勒超声、阴茎长度测量等。术前晚患者沐浴清洁，术晨备皮，术前更衣。

2.1.3 假体准备

选择合理合适的假体是手术成功、术后效果满意的关键之一。根据患者意愿、病史、阴茎情况、经济状况等综合评估结果，同时考虑到国人和西方人的生理差异性，选用国产的IPP装置，在阴茎长度及价格上更符合患者的需求。

2.2 术后护理

2.2.1 引流管护理

术后患者留置尿管和阴囊负压引流管，做好管道护理。（1）防堵塞：密切观察阴囊负压引流量，保持导尿管引流通畅，观察尿液的色、质、量。术后24h-72h拔除导尿管及阴囊负压引流管，排出膨胀体内生理盐水，使阴茎萎软。（2）防感染：术后常规全身应用敏感抗生素5-7天，预防切口感染发生；留置导尿期间严格无菌操作，集尿袋低于耻骨联合，避免反流；做好会阴护理，保护隐私；（3）防滑脱：妥善固定导管，翻身及更换衣物时预留合适长度，以免牵拉导管。

2.2.2 伤口护理

利用床尾板桌充当隔离支架，既能防止裤子、棉被等压迫切口；弹力绷带轻度加压包扎伤口，加压包扎不超过24h，密切观察阴茎血供，龟头颜色的改变，避免阴茎的长时间缺血或静脉回流障碍；保持局部敷料清洁干燥，如有浸湿及时更换。

2.2.3 疼痛护理

遵循早期的干预、及时的疼痛评估和给予患者合理治疗的原则，结合患者个体情况做好个性化、多模式疼痛管理工作：（1）早期节点镇痛模式：在术后48h疼痛突出的时间节点使用镇痛泵给予有效而持续的镇痛;（2）残余痛管理：拆除镇痛泵后口服塞来昔布200mg bid 控制残余痛。

2.2.4 并发症预控及护理

2.2.4.1 感染

感染是阴茎假体植入术后常见也是最为严重的并发症[9]，严重时膨胀体可穿破阴茎或尿道外露，是手术失败的主要原因，因此在围手术期要积极做好感染预控措施。（1）术前、术中、术后应用敏感抗生素，能降低感染发生率；（2）指导患者多饮水，饮水量＞2000ml/天，病情允许情况下尽早拔除引流管，防止导管相关性感染；（3）保持伤口敷料清洁干燥，拔除尿管后自主排尿时浸湿敷料及时更换；（4）充盈膨胀体至阴茎半勃起状态时给予加压包扎，减少创面的出血，减少感染机会[9]。

2.2.4.2 包皮、阴茎水肿

术前包茎或包皮过长、手术后加压包扎过紧、假体压迫、静脉和淋巴回流受阻易导致包皮、阴茎水肿，严重时可出现水疱[10]。术后发现阴茎水肿后及时松解加压敷料，去除腹部切口沙袋压迫。有文献表明[11]：使用微波治疗仪照射，能促进血液循环、水肿吸收和减轻疼痛。

2.2.4.3 假体机械故障

假体本身质量问题、患者未能正确使用假体等是引起机械故障的主要原因，故应教会患者及配偶假体的正确使用方法。指导患者术后1周内勿进行假体充盈试验，1周后指导其正确操作，2周开始每天进行假体充盈练习，练习频率为牵拉控制液泵1次/天，时间约勃起30min。采用阶梯式控制逐步提高充盈硬度，开始时勃起硬度小一些，并逐渐使之达到理想的勃起硬度。

2.2.4.4 假体移位

Aitenza[12]报道欧美各国阴茎假体植入术总体并发症发生率为3%-8%，其中水泵或水囊移位发生率占0.8%-5.4%。当植入假体过长时，假体长期压迫阴茎头导致局部组织薄弱甚至穿出造成移位；而植入假体过短时会出现阴茎头塌陷，易导致疼痛甚至植入假体从侧向穿出[13]。因此，术前要进行阴茎负压锻炼，术中扩张海绵体腔要求操作轻柔，循序渐进，正确评估海绵体腔的长度，需选择合适大小的假体。性交前建议使用润滑剂，性交时应轻柔交合，性交持续时间不宜过长。

2.2.4.5 尿道损伤

长时间勃起会牵拉尿道海绵体导致缺血，从而造成再次的尿道狭窄及损伤。因此，告知患者适当控制性交时间以及在性交结束后需观察有无尿道出血。