蒂皮瓣与游离皮瓣修复足踝复合软组织缺损的临床观察

卜繁旺，孙竹清，杨晓松

（沈阳市骨科医院，辽宁 沈阳 110000）

足踝部各类创伤造成的软组织缺损会使得骨质、肌键等重要组织裸露在外面，导致游离植皮很难修复创面，所以需要皮瓣进行修复，可以进行修复的皮瓣种类很多，本次研究中主要使用股前外侧皮瓣（anterolateral thigh flap，ALT）、小腿远端蒂皮瓣（distally-based flap）进行修复治疗。现对40例足踝复合软组织缺损患者采用两类皮瓣修复方法取得的临床效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年2月～2017年1月间本院收治的足踝复合软组织缺损患者40例，男20例，女20例，年龄18～75岁，平均年龄（44.5±2.5）岁，随机分成观察组和对照组，每组20例，观察组采用小腿远端蒂皮瓣修复治疗，对照组采用游离股前外侧皮瓣修复方法。

1.2 方法

1.2.1 受区准备 麻醉起效之后，患者进行仰卧位检查，使用过氧化氢、洗必泰溶液刷洗，一共洗3次，每隔5 min进行1次。常规手术区域进行消毒处理，彻底清除创面后，根据创面的污染程度和患者受伤情况进行一期或者二期皮瓣修复手术[1]。

1.2.2 皮瓣设计及切取 ①观察组手术前会使用超声多普勒血流探测仪确定患肢外侧位置，并进行标记，确定穿支位置之后，进行蒂部穿支血管解剖，切取皮瓣时选用逆向方式，将穿支血管作为蒂部主要旋转点，蒂部允许带有筋膜，松止血带后进行蒂部夹闭实验，等到皮瓣周围渗血情况活跃之后，把切取后的皮瓣进行转移，然后再观察皮瓣四周血运情况，在条件允许的情况下进行缝合创面[2]。供区游离植皮病例35例，直接进行缝合病例15例。②对照组会事先超声多普勒血流探测仪。并对患肢外侧位置进行标记，以骸骨外侧缘和骼前上棘，皮瓣向四周至少1 cm。沿着设计线一侧切取，找寻供应皮瓣的穿支血管，不可以过度的牵拉血管，锐性分离血管蒂部，不可以过度的牵拉血管，为游离程度大的蒂部备用，阳性之后进行断蒂处理。把皮瓣放在受区，皮肤位置使用针固定好，在显微镜下使用10-0显微针吻合血管，皮瓣穿支动脉和足背动脉和胫后动脉及其伴行静脉吻合，吻合之后放开止血带，会发现皮瓣颜色红润，毛细血管反应良好，张力适中，毛细血管反应效果良好，1号丝线间断缝合创伤，放置引流，使得皮瓣暴露在外面，一方面观察患者血运变化情况[3]。皮瓣游离完毕之后进行植皮的病例有40例，能够直接缝合的是10例。

1.2.3 术后处理 患肢抬高进行治疗，治疗过程中必须保证卧床1周，常规检查，常规烤灯、“三抗”，根据病情进行治疗。加强对患者的治疗，严格观察皮瓣血运情况，若是有血管危象情况发生，及时进行处理，必要时进行血管探查检查[4]。1.3 观察指标 手术进行时间、术后修复区域和皮瓣外观、质地、修复面积、并发症、挛缩情况等。

本次评价中选用美国ADFAS疗效评定标准：91分以上是优秀，76～90是良好，50～75是中等，低于50是差。系统评分：总分100分，疼痛40分；功能60分：踝后足稳定性，8分；活动度，10分；后足活动，6分；行走距离，5分；步态，8分；足部对线，10分。行走地形，5分；前后活动，8分[5]。计算公式：优良率（%）=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行收集和统计分析，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术皮瓣远端经常因为静脉回流障碍而出现淤血、水泡、青紫、局部坏死病例共有10例，通过植皮或者换药之后情况会慢慢好转。100例患者观察6～24个月，观察发现皮瓣外观饱满，足踝功能比较满意，质地也比较柔软，患肢感觉功能恢复效果好，功能也不会受到影响。两组患者在皮瓣综合质地感、皮瓣成活率、皮瓣愈合时间、术后AOFAS评分方面相比，差异无统计学意义，在手术时间和皮瓣切取面积方面相比，观察组明显比对照组时间短，面积小，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2、表3。

表1 两组患者在综合质地感比较（n）

表2 两组患者皮瓣成活率比较（n）

表3 两组患者手术效果比较情(±s)

表3 两组患者手术效果比较情(±s)

对照组（n=20）51.5±15.8 216.9±48.3 17.9±5.6 17.9±14项目手术时间（t/min）皮瓣切取面积（A/cm）皮瓣愈合时间（t/d）术后AOFAS评分（分）观察组（n=20）103.4±23.6 109.6±26.8 16.3±4.7 84.7±16

3 讨论

3.1 两种皮瓣优点和缺点比较 通过临床对小腿远端蒂皮瓣和游离股前外侧皮瓣修复足踝软组织缺损病理的分析，在本次研究中将小腿远端蒂皮瓣设计为链型皮瓣，里面除了包含穿支动脉外，还有深筋膜血管网，蒂部可以把神经浅支都切除掉，这样使得皮瓣成活率增高；除了设计为链型皮瓣外，也可以设计为轴型皮瓣，这样蒂部只带有穿支动脉和伴行静脉，不会影响外观形状[6]。该皮瓣远端穿支数目比较多，但是位置非常稳定，不会影响到主干血管，能够根据创面位置选择性的进行皮瓣穿支手术，手术过程中操作简单，创伤性小，时间也比较短，可缝合的地位也比较多，另外皮瓣的位置能够满足近端大面积的创伤需要。当然，也存在其缺点，主要缺点是无效蒂部限制了皮瓣能够修复的创伤面大小，旋转点处的血管也溶液出现静脉危机情况，从而导致蒂部外观臃肿，影响外部形状[7]。股前外侧游离皮瓣的优势是切取面积大，设计灵活，隐蔽性强，动脉管径粗，血管蒂部也长，手术过程中获取简单，不会损伤到主要血管，回流效果好，体内经脉交通支端丰富，能够降低周围肌肉组织的感染面积，使得皮瓣手术之后形状不会受到影响，外观不会臃肿。其也存在缺点，主要缺点是发穿支的上级血管中容易发生变异，很多资料中都显示，供应皮瓣的肌间隔穿支，肌皮穿支比例为2:8，肌间隔穿支游离程度比较大，受到创伤之后胫前动脉和胫后动脉非常容易造成损伤或者是栓塞，但是创面符合过程中，周围可供吻合的位置却不影响血供的血管，不会造成堵塞情况，有一种患者除外，肥胖患者的可供受区的美观性通常比较差，而且使得手术时间长，创伤面积大，手术难度也高，要求手术人员必须掌握熟练的显微外科技术和熟练的解剖学知识。

3.2 足踝部复合软组织缺损移植皮瓣的选择 足踝部皮肤皮下结缔组织和脂肪组织比较少，受到创伤之后，深部组织会露在外面，有些部分损伤位置会通过负压封闭引流技术来封闭创面，使得创面中肉重新生长，二期植皮会获得较好效果，但是还有部分创伤即使使用VSD技术之后仍然没有办法对受区供血进行植皮，情况严重时还会引发肌肉坏死和慢性骨髓炎等并发症，影响患者的后期治疗，因此，使用皮瓣一直对于足踝部软组织缺损修复是不能替代的。临床报道显示，小腿远端蒂皮瓣、股前外侧游离皮瓣等经常使用皮瓣移植方法进行治疗[8-10]。创面准备过程中必须手术环境湿润。

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