改良式剖宫产术治疗前置胎盘的临床效果观察

侯晓凤，汪紫燕，陈薇

（九江市第三人民医院妇产科，江西 九江 332000）

前置胎盘可引起妊娠晚期的出血，为妊娠常见的并发症，主要表现为孕28周后胎盘附着于子宫下段或宫颈内口，临床将其分为完全性、部分性和边缘性前置胎盘[1]。前置胎盘对产妇和胎儿的影响不容忽视，选择剖宫产可以尽早分娩，避免大量出血，是对前置胎盘的主要处理方法以及对发生产前出血的主要应对手段[2]。为了进一步提高前置胎盘患者的诊治水平，本院对前置胎盘者应用改良式剖宫产，取得了较为满意的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取2014年3月～2016年3月收治本院并行剖宫产术的前置胎盘患者90例，均为单活胎，将其随机分组，观察组采用改良式剖宫产，产妇年龄23～37岁，平均（28.2±3.5）岁，孕周35-1～40+2周，其中初产妇34例，经产妇11例，头位36例，臀位9例；对照组采用传统的剖宫产，产妇年龄24～35岁，平均（28.7±3.5）岁，孕周36-1～40+2周，其中初产妇33例，经产妇12例，头位35例，臀位10例，两组间比较剖宫产术式与前置胎盘类型及胎盘位置的关系均无显著差异,具可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 观察组行改良式剖宫产术。在两侧髂前上棘连线下约3 cm处取横向切口切开皮肤约13 cm，正中部切开皮下脂肪约3 cm后，暴露腹直肌前鞘，横向剪开前鞘，用手向两侧撕开离脂肪后用血管钳自正中分离腹直肌，及时发现并用纱布止血，将双手食、中指垂直重叠，伸入分离的腹直肌间，向两侧均匀用力拉开腹直肌，暴露子宫下段。切开下段肌和反折腹膜，在子宫体和子宫下段的交界处往下约2 cm处横向切开子宫浆膜层约3 cm，用食指向两侧呈斜形撕开约10 cm，剥离推开下缘；肌层先横切约3 cm，再向两侧钝性撕开约7 cm，最后用组织剪向外上方剪开约10 cm。操作时注意动作轻柔，以避免胎盘位于切口处等位置导致的过早剥离，从而加大了术中的出血。刺破羊膜以吸引出羊水。待胎儿娩出后即行剥离胎盘，可吸收线单层连续缝合子宫肌层和浆膜层，以大网膜覆盖，连续缝合腹直肌前鞘，间断缝合皮肤及皮下组织，上缘从皮内出针而不穿透皮肤，对合钳夹皮缘约3 min，术后6 d左右视情况拆线。

1.2.2 对照组 对照组采用传统的腹部直切口子宫下段剖宫产术式。纵向切开皮肤、皮下组织，剪开筋膜腹膜，切开子宫使胎儿娩出，再用吸收线连续缝合宫切口、腹膜、筋膜、皮下组织及皮肤。

1.3 观察指标 对比观察两组术中出血量，其测定应用容量法和称量法[3]，以及手术时间、新生儿评分、切口疼痛程度、切口愈合等级、首次下床活动时间、肛门排气时间，术后住院天数、并发症等。

1.4 统计学方法 本临床统计所获得的数据结果采用SPSS 18.0的统计软件进行统计处理，计数资料以百分数和例数表示，组间的比较采用χ2检验；计量资料采用“±s”表示，组间的比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术完成情况比较 在手术时间方面，改良式剖宫产明显小于传统的剖宫产（P＜0.05），而新生儿出生评分在两组间比较差异无统计学意义，改良式剖宫产术中出血量在＜500 ml和500～1 000 ml的例数明显多于传统的剖宫产，＞1 000 ml的只有1例（P＜0.05），见表1。

2.2 两组术后情况比较 首次下床活动及肛门排气时间比较，观察组分别为（17.1±3.4）h和（19.3±4.8）h，对照组分别为（25.3±5.1）h 和（29.5±6.2）h（t=8.97、8.73，P＜O.05）。术后切口疼痛方面，观察组评分为（3.4±1.2）分，对照组为（5.9±2.4）分（t=6.25，P＜O.05）。观察组平均术后拆线时间（5.2±0.8）d，住院（5.4±0.6）d；对照组分别为（7.2±1.3）d和（8.3±2.1）d（t=8.79、8.91，P＜O.05）。两组患者切口均为Ⅰ期愈合。

表1 两组手术完成情况的比较

3 讨论

前置胎盘为妊晚期的并发症，严重威胁到胎儿及产妇的生命安全。传统的剖宫产在切开子宫体部时，由于其肌层较厚，血供丰富，增加了术中的出血量，由于术中干扰到了上腹腔，术后患者切口的疼痛也较重，切口容易同网膜、肠管等发生粘连[4]。子宫下段在妊娠晚期逐渐伸长，子宫动脉的分支移位到子宫下段的中下部，而前置胎盘者胎盘附着位置在子宫下段或宫颈，引起胎先露高浮，胎盘伸展受限，随着子宫下段的伸展，患者容易反复出血[5]。其中完全性前置胎盘者出血时间约在孕28周后，早于边缘性前置胎盘的患者，约在孕40周左右。下段的弧形切口在娩出胎头时易撕裂切口两侧的角部，伤及子宫动脉的分支，从而导致产妇失血过多[6]。

在采用改良式剖宫产后，操作方法得到了改进，开关腹的步骤的简便，节约了止血、缝合腹膜及皮下组织、皮肤的时间，使开腹后可以更快速地让胎儿娩出，在紧急情况下的应用更符合临床实际需要[7]。在直视下剪开患者的筋膜可以防止腹直肌受到其他创伤引起出血，在术中根据患者个体情况选择不同的方式如切开、撕开、剪开等方式相结合行子宫下段的弧形切口，避免了推动膀胱所致的剥离面的出血，以及单纯的切开引起弓状动脉破坏严重或是撕开引起的角部撕裂，胎儿娩出后用手剥离胎盘可缩短第三产程，尽早关闭胎盘附着处的血窦，以上各种措施降低了手术出血。改良式剖宫产手术时间短，减少了盆腔暴露在空气中的时间，患者术后肠道胃肠道功能恢复早，早期下床，防止发生腹部脏器粘连。通过撕拉的方法切口保留了浅层血管，进一步减少了术后各种并发症的发生[8]。采用的缝合方式可减轻切口疼痛及缝线反应等，有利于快速愈合。在本次研究中，观察组术中的手术时间、低出血量例数，以及术后下床时间、肛门排气时间、伤口疼痛的评分、拆线时间和住院天数，均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。同时，新生儿Apgar评分差异无统计学意义，可以看出，两组术式对胎儿的影响均不大。

综上所述，相比传统术式，改良式剖宫产术对胎儿影响不大，且安全有效，减少了产妇手术时间，改善了产妇预后，值得推广应用。

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