日本医保支付政策及启示：以实验室项目为例*

——冯泽昀 王海银 陈 多 杨 燕 房 良 金春林,2*

1 日本卫生保健体系

日本的卫生保健系统在20世纪晚期就已经取得了令人瞩目的成就[1]。根据世界卫生组织的调查，日本在191个国家中，其卫生系统的可及性和绩效排名分别位列第1和第11位[2]。凭借全民健康保险体系，日本拥有全世界最高水平的平均预期寿命和卫生保健标准[3]。日本卫生保健系统包含两个部分：一个是提供经费(医疗保险体系)，即提供费用并付款；另一个是提供服务(医疗服务制度)[4]。

在医疗保险方面，日本实行强制性的社会保险模式，即对不同人群采取不同的保险模式。主要分为职工保险和居民保险；另外，针对75岁以上的老人有后期高龄老人医疗制度，对65～74岁的老人施行财政补贴制度。职工保险又分为大企业组合保险、中小型企业协会保险与公务员共济保险，90%的职工退休后则转入居民保险。职工医疗保险缴费依据不同收入水平分为1级～47级不等。职工医疗保险缴费由雇主和雇员各承担一半。居民保险由国民健康保险团体(简称国保)承担[5]。

2 日本医保支付制度

由于日本实行“全民皆保制度”，因此所有在日本居住的人都必须加入某种公共医疗保险。该制度目的是发生疾病或伤残等意外事故时，可以减轻个人负担与损失，并且在治疗上也能得到充分保障[6]。

2.1 医保支付形成机制

日本于1927年起建立起了卫生保险制度，并开始实施医疗报酬点数法, 此后点数法经过3次较大修改。第一个时期的计算方式是：被保险者人均预定医疗费乘以被保险者人数，政府按照预算将费用拨给医师会，再由医师会按照点数表分配给各医疗机构(点数表由医师会制定)；第二个时期是战后时期，由于严重的通货膨胀，因此增设了一些新的点数，并对部分点数做了调整；第三个时期则是对点数表进行了大幅度修改。此次修改的基本思想是改定点数。此次修改除个别医院出现亏损外，总体来看，医疗机构增加收入8.5%[7]。

2.2 医保支付基本原则

日本的医保支付主要遵循两个原则：一是统一支付原则。由于病人可以自由选择医院就诊，医疗保险一般不实行定点医疗。医疗费用付费范围包括医生的诊疗费和药费两个部分。医疗保险支付标准由日本厚生省中央社会保险医疗协议会制定，全国统一实行按项目付费制度。二是按服务项目收费原则。日本的医疗服务机构按服务项目进行收费，其中包括医疗服务收费标准5 500项，药品收费标准17 000种以及耗材700种[8]。按服务项目支付主要体现医生诊疗技术的价值[9]。

2.3 医保支付调整原则

从2003年起，教学医院开始实施基于疾病诊断相关组(Diagnosis-Related-Group, DRG)的支付制度。另外,日本保险补偿所有门诊、住院、口腔、药品费用，但不包括一些疾病预防、健康促进、MCH服务、口腔特殊材料、康复特别治疗费、咨询费等[10]。

2．3．1 医疗服务价格调整原则 日本医疗服务价格每两年调整一次，医疗服务价格的调整是根据当时的经济、房价、物价增长率等宏观经济指标，以及医疗机构的收支情况[11]。这种有激励作用的价格政策目的是提高医疗技术，使各个医院之间密切配合，实现了双向转诊，保证了日本医疗服务的效率及公平性。

2．3．2 检查相关项目调整原则 日本最近的一次改革上调项目为两项，下调项目超过250项。下调价格的主要对象为检查费用，一是以市场价格为基础，对保险点数在100点以上的项目进行了点数调整；二是身体检查的大部分项目都维持现状。但生化学检查项目的下调占比最大，达到67.3%[12]。

3 日本医保支付方式

在日本，医疗保险组织按统一标准向医疗机构支付医疗费用。该标准由劳动厚生省中央社会保险协会制定，费用计算方法采用点数累计法。患者除自付少量费用外，由医院定期向保险组织提出结算清单，医疗保险委托社会保险诊疗报酬支付基金会和国民健康保险团体联合会进行审查并支付费用。

3.1 点数的确定及审批

医疗保险认定的医疗机构的收费基准，必须按照中央社会保险医疗协议会制定的诊疗报酬基准，经过各种诊疗的难易程度评点后，由中央政府制定各诊疗项目及药品的“诊疗报酬点数表”，该表是各项目的相对比值。医保根据“点数表”进行积分计算，每点分值为10日元[8]。日本诊疗报酬点数的确定及调整的审批工作具体由厚生劳动省的咨询机构—中央社会保险医疗协议会负责实施，其对医疗机构诊疗报酬的内容、价格、范围等分类进行审议，并将审议结果提交给厚生劳动省[8]。

3.2 点数计费方式的审查

从日本的医疗费报销程序看，被保险者在医疗机构看病后，支付个人应负担的金额。这个金额各类人员有所差异，一般为医疗费用的10%～30%。医疗机构定期把医疗结算清单送交医疗保险部门，医疗保险部门委托医疗费用支付基金会和国民健康保险团体联合会(第三方)进行审查，核实结算清单中是否存在浪费情况。审查无误后，由医疗保险部门通知设在全国各地的医疗费用支付基金会和国民健康保险团体联合会办事机构向医疗机构支付费用[13]。

4 日本医疗服务价格改革

日本最近的一次诊疗服务改革是在平成26年， 即2014年在检查领域的诊疗服务价格改革。本文以检查领域的诊疗服务价格改革为中心进行说明[14]。

4.1 调整的项目

日本每两年调整一次医疗服务价格。本文以2014年的医疗服务改革中“静脉取血”为例进行说明。此次调整将“静脉取血”16点上升到了20点 。由于该技术的使用次数非常多，因此即使是增加1个点，也会对医疗费用产生非常大的影响。在本次调价过程中，本项目增加4个点。但是，据日本临床检查协议会的调查，取血的平均成本是490円，相当于49点。

4.2 新设项目纳入标准

新项目(检查管理合计)的纳入是指“从保证质量的角度出发，对有提供高级医疗服务需求的特定专科医院及大型医院，检查实施场所新增评价项目以完善相关体制”[15]。

此次有10项开展较少或本身检查结果存在不安性或可用性较低，具有替代检验手段的项目被移除。除了新收录项目和移除项目以外，实验室诊疗相关项目调整原则还包括如下内容：传染病防治对策附加的重新评估；检查名称的重新评估；体外用药品的保险适用范围重新评估等[15]。

5 日本支付方式的缺陷及我国可借鉴的经验

近几年来，日本医疗费用出现大幅度增长趋势。因此，日本从2003年4月采用病例组合支付方式制度代替传统的按服务项目付费制度。新的支付方式虽然降低了住院患者的平均住院日，但并没有减少住院病人和门诊病人日渐增长的医疗支出[16-17]。实际上，日本在医疗卫生系统改革中实施了成本控制政策, 增加的医疗花费是由快速的老龄化社会、健康转型和人们对医疗保健服务需求的增加所致[17-18]。

5.1 日本点数计费方式的局限性

日本点数法有效地控制了医疗费用的上升，但这种付费方式也存在弊端。一是因为医院的收入与提供医疗服务的项目多少有关，所以有提供过度服务的动机，这导致医疗费用难以控制；二是保险机构为了控制医疗机构过度服务，高度介入医疗行为审查，使行政管理成本增大；三是传统诊疗报酬体制对相同医疗服务实行全国统一诊疗报酬点数，而这无法体现不同规模、不同技术水平和管理水平医疗机构之间的差异。有管理者认为，自由选择机制一旦过度，就会导致医生的选择性消费和重复治疗，导致国民医疗费用增加[1]。

5.2 日本经验对我国的启示

5．2．1 改进付费方式，采取多元化改革路径 目前，我国医疗保险的付费方式改革基本方向是将后付费方式向预付费方式转变。按项目付费的全称是按医疗服务项目支付费用，是后付费方式的主要形式。总体来看，按项目付费制度有利于解决“看病难”的问题，但同时也容易引发“看病贵”的问题。因此，医疗保险付费方式的改革，不仅要平衡医疗服务价格和数量的矛盾，而且要优化医疗服务费用和质量之间的关系，采取付费方式多元化的改革路径[19]。

5．2．2 需合理调整价格结构 要充分认识医疗服务的特殊性，明确国家在医疗服务价格制定中扮演的角色和作用。要合理调整价格结构，科学地进行成本核算，充分评估医疗服务的技术价值[13]。同时，我国应该加强医保系统的统筹，承担起各地区各类别医保承办机构间的转移支付。在提高风险统筹层次的同时保持医保资金运作的独立管理[5]。

5．2．3 建立健全医保法律法规，探索适合我国的医保体系 日本有健全的医保法律，与医疗保险相关的法律法规包括：《国民健康保险法》《健康保险法》《老人保健法》等，并在此基础上形成了职责明确、分工合理的医疗保险管理与监督体系。在中央层面，医疗保险制度是由日本厚生劳动省下属的医疗保险局管理；在地方层面，医疗保险制度是由地区社会保险局、地区卫生与福利局、社会保险办事处管理。这些法律法规在保证整个医保体系的有序运行方面起到了基本的保障作用。鉴于日本的成功经验，我国也应该考虑逐步建立相关法律，对医疗保险实行立法、指导、组织、监督，从而建立一个更加适合我国国情的医保体系[20]。

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