高度近视微切口白内障术后远期临床疗效

李汭澧+缪娜+范玮

[摘要] 目的 觀察高度近视白内障患者行2.0 mm微切口白内障超声乳化手术的远期临床疗效。 方法 选取2015年10月～2016年3月于四川大学华西医院行2.0 mm微切口白内障超声乳化手术的高度近视白内障患者40例（68眼），采用前瞻性非随机对照研究。所有患者术前均行全身系统检查和眼部详细专科检查，包括：视力（非矫正远视力、最佳矫正远视力、最佳矫正近视力）、对比敏感度测试、裂隙灯、眼压、IOL Master、A/B型眼部超声、角膜地形图检查、角膜内皮镜检查、视网膜光学相干生物测量仪、视觉诱发电位检查。术后1 d、1周、3个月和1年随访，检查并记录非矫正远视力、最佳矫正远视力、最佳矫正近视力、对比敏感度、手术源性散光、人工晶状体位置、角膜内皮细胞丢失率、主切口处角膜厚度及并发症等。 结果 术后裸眼视力、最佳矫正远视力、最佳矫正近视力均较术前升高（P < 0.01）。术后各空间频率对比敏感度均有所提高（P < 0.05）。术后1年手术源性散光稳定在（0.154±0.214）D。术后3个月和术后1年人工晶状体在囊袋内无明显偏心或倾斜。术后3个月平均角膜内皮细胞丢失率为（6.21±19.79）%。术后3个月主切口处角膜厚度比术后1周明显减小（P < 0.05）。术后主要并发症包括：术后3个月2眼（2.94%）前囊口收缩和术后1年2眼（2.94%）后发性白内障。 结论 高度近视白内障患者行2.0 mm微切口白内障超声乳化手术安全、有效，远期临床疗效良好。

[关键词] 高度近视；白内障手术；微切口；临床疗效

[中图分类号] R776 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）12（b）-0096-06

[Abstract]Objective To study the long-term clinical effects of 2.0 mm microincision phacoemulsification for the patients with cataract and high myopia. Methods In this consecutive observational noncomparative clinical trial， a total of 40 patients （68 eyes） with cataract and high myopia were enrolled in the study from October 2015 to January 2016， who underwent 2.0 mm microincision cataract surgery. Preoperatively， all patients underwent a comprehensive systemic and ophthalmic examination including slit-lamp microscopy， uncorrected distance visual acuity （UCVA）， best-corrected distance visual acuity （BCDVA）， best-corrected near visual acuity （BCNVA）， intraocular pressure （IOP）， biometry （IOLMaster 500； Carl Zeiss Meditec， Jena， Germany）， ocular ultrasound， corneal topography， corneal specular microscopy， and optical coherence tomography （OCT）. Follow-up visits were conducted at 1 day， 1 week， 3 months and 1 year postoperatively. The outcomes were uncorrected corrected distance visual acuity（UDVA）， best corrected distance acuitiy（BCDVA）， best corrected near acuity （BCNVA ）， contrast sensitivity（CS）， surgically induced astigmatism （SIA）， IOL position stability， endothelial cell count loss， corneal incision thickness and complications. Results A statistically significant improvement was observed in UDVA between preoperative and postoperative （P < 0.05）， as well as for BCDVA （P < 0.05）. Contrast sensitivity was significantly improved（P < 0.05）， and the mean SIA was only （0.154±0.214）D at 1 year postoperatively. Effective lens positions of all IOLs remained well though 1 year postoperatively. Mean endothelial cell count loss was （6.21±19.79）% at 3 months postoperatively. There was statistically significant difference in CCT at the incision site between postoperative 1 week and 3 months （P < 0.05）. Postoperatively major complications included 2 eyes （2.94%） with anterior capsule contraction at 3 months and 2 eyes （2.94%） with posterior capsule opacification at 1 year. Conclusion The 2.0 mm microincision phacoemulsification is safe and effective for cataract and high myopia，and the long-term clinical effects are excellent.endprint

[Key words] High myopia； Cataract surgery； Micro incision； Clinical effects

现代白内障手术历经了多年的发展演变，包括囊内摘除术、囊外摘除术、白内障超声乳化吸除术以及最近的飞秒激光辅助下的超声乳化手术，安全性和高效性一直是不断追求的目标。随着超声乳化设备的不断更新和人工晶状体的研制开发，白内障手术已经从复明手术转变为屈光性手术。而高度近视白内障是一种特殊类型的白内障[1]。高度近视合并白内障与正常白内障相比，晶状体囊袋大、皮质多，晶状体核大、黏度高，加上高度近视眼球解剖因素，导致术中及术后并发症较老年性白内障多[2-3]。

另一方面，随着生活水平的提高，人们对视觉质量要求也提高，高度近视并发白内障的患者亦如此。因此，为了客观评估微切口白内障超声乳化手术治疗高度近视并发性白内障的效果，本研究连续收集2015年10月～2016年3月于四川大学华西医院（以下简称“我院”）行2.0 mm微切口白内障超声乳化手术的高度近视白内障患者。对患者进行长期随访，观察高度近视白内障行微切口白内障超声乳化术后1年内的临床效果，评估其远期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续收集2015年10月～2016年3月于我院行2.0 mm微切口白内障超声乳化手术的高度近视白内障患者共计40例（68只眼），平均年龄（57.15±10.43）岁。平均眼轴长度为（28.98±2.77）mm，目标屈光度（-3.61±0.51）D，植入人工晶状体平均屈光度为（11.51±4.79）D。本研究方案遵循赫尔辛基宣言，并经我院伦理审查委员会批准。所有患者均获悉该研究，并签署知情同意。纳入标准：屈光度≥-6.00 D、眼轴≥26 mm的高度近视白内障患者。排除标准：排除角膜疾病、青光眼、葡萄膜炎、糖尿病病史者。

1.2 方法

所有患者术前均行全身系统检查和眼部详细专科检查。眼部检查包括：视力（非矫正远视力、最佳矫正远视力、最佳矫正近视力）、对比敏感度测试、裂隙灯、眼压、IOL Master、A/B型眼部超声、角膜地形图检查、角膜内皮镜检查、视网膜光学相干生物测量仪、视觉诱发电位检查。

术后1 d、1周、3个月和1年随访。检查并记录非矫正远视力、最佳矫正远视力、最佳矫正近视力、对比敏感度、手术源性散光、人工晶状体位置、角膜内皮细胞丢失率、主切口处角膜厚度及并发症等。

1.2.1 最佳矫正近视力 采用标准近视力表测量，检查距离为30 cm，注意照明要充分，嘱患者说出戴镜矫正后能辨认的最小视标。正常近视力为J1。

1.2.2 术后验光结果 等效球镜屈光度=球镜屈光度+1/2柱镜屈光度。

1.2.3 主切口处角膜厚度 采用眼前节光学相干断层扫描仪（AS-OCT，Carl Zeiss Meditec，Jena，Germany）测量。在“high-resolution corneal”扫描模式下进行完全横向扫描，获得主切口处角膜厚度的高清晰度图像，同时注意主切口的截面轮廓，注意有无后弹力层脱离等。

1.2.4 人工晶状体在囊袋中的位置 采用眼前节光学相干断层扫描仪（AS-OCT，Carl Zeiss Meditec， Jena， Germany）测量。在“raw image mode high res.”模式测量180～0°和270～90°两个垂直方位的人工晶状体在囊袋中的位置和前囊口直径大小（图1）。D1、D2为虹膜连线与此方位人工晶状体前表面之间的两个距离。比较虹膜连线与此方位人工晶状体前表面是否平行，若平行（即D1=D2），则表示人工晶状体在此方位无倾斜；若不平行（D1≠D2），则表示人工晶状体在此方位有一定程度倾斜。然后以D1为横轴、D2为纵轴做散点图，若D1=D2，则D1和D2的交汇点落在斜率为45°的直线上；若D1≠D2，则D1和D2的交汇点落在斜率为45°的直线两侧。

1.3 统计学方法

采用SAS 9.3统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；两组间比较计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用非参数检验（秩和检验）；相关性分析采用Spearman相关，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非矫正远视力

术前logMAR非矫正远视力为（1.582±0.490），术后1 d logMAR非矫正远视力为（0.513±0.221），术后1周logMAR非矫正远视力为（0.570±0.240），术后3个月logMAR非矫正远视力为（0.665±0.221），术后1年logMAR非矫正远视力为（0.688±0.242）。术后各时间点非矫正远视力明显优于术前（P < 0.01），且术后3月与术后1年比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但与术后1 d和术后1周分别比较，术后1年视力有所下降（P < 0.01）。

2.2 最佳矫正远视力

术前logMAR最佳矯正远视力为（0.639±0.381），术后1周logMAR最佳矫正远视力为（0.085±0.134），术后3个月logMAR最佳矫正矫正远视力为（0.075±0.126），术后1年logMAR最佳矫正远视力为（0.117±0.161）。术后各时间点最佳矫正远视力明显优于术前（P < 0.01）；且术后3个月与术后1周比较差异无统计学意义（P > 0.05），但术后1年比术后3个月有所下降（P < 0.01）。

2.3 最佳矫正近视力

采用秩和检验比较术前和术后各时间点最佳矫正近视力的差异（表1），术后3个月和术后1年最佳矫正近视力明显优于术前（P < 0.05）。endprint

2.4 屈光状态

术前目标屈光度为（-3.61±0.51）D，术后1周验光残余屈光度为（-3.09±0.49）D，术后3个月验光残余屈光度为（-3.17±0.59）D，术后1年验光残余屈光度为（-3.21±0.58）D。术后各时间点验光残余屈光度与目标屈光度比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。

2.5 对比敏感度

在各空间频率下，术后各时间点对比敏感度明显优于术前（P < 0.01）。在6、12 cpd空间频率下，术后3个月和术后1年对比敏感度与术后1周差异有高度统计学意义（P < 0.01）；在3、18 cpd空间频率下，术后对比敏感度差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.6 手术源性散光

手术源性散光的计算采用矢量分析法，通过SIA calculator（www.sia-calculator.com）计算。本研究中，患者手术前角膜前表面散光（1.319±0.732）D，术后1周为（0.621±0.459）D，术后3个月为（0.343±0.326）D，术后1年为（0.154±0.214）D，术后手术源性散光逐渐降低（P < 0.01）。

2.7 人工晶状体在囊袋中的位置

本研究中，|R|>0.8表示高度相关，|R|=1表示完全相关，定义R≥0.95为人工晶状体无显著倾斜。术后3个月及术后1年，人工晶状体在180°～0°和270°～90°兩个垂直方位的位置，均没有出现明显偏心或倾斜（R≥0.95）。见图2。

2.8 角膜内皮细胞计数

术后3个月角膜内皮细胞丢失率为（6.21±19.79）%。术后3个月角膜内皮细胞密度及六角形细胞比例比术前减少（P < 0.05），但角膜内皮细胞变异系数在术前与术后3个月比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.9 角膜切口闭合性

术后1周主切口处角膜厚度为（885.56±80.53）μm，术后3月主切口处角膜厚度为（690.00±60.71）μm，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.10 术中并发症

所有患者术中均未出现后囊膜破裂、虹膜损伤、手术切口漏等。

2.11 术后并发症

2.11.1 前囊口收缩 术中撕囊时前囊口直径为5～6 mm，当前囊口直径收缩到4 mm以下，认为有明显囊袋收缩综合征。术后3个月，2眼（2.94%）因为较明显囊袋收缩综合征行Nd：YAG激光前囊口切开术。

2.11.2 后发性白内障 术后1年有2眼（2.94%）发现后发性白内障。但最佳矫正远视力logMAR无明显下降，所以需行Nd：YAG的为0眼。

3 讨论

3.1 高度近视微切口白内障超声乳化术后视力和对比敏感度

本研究评估了40例（68眼）高度近视白内障患者行2.0 mm微切口白内障超声乳化手术后的视觉质量，随访时间相对较长。本研究表明高度近视白内障患者行微切口白内障超声乳化术后，患者的非矫正远视力、最佳矫正远视力和最佳矫正近视力在术后短期内显著提高，并且维持到术后较长时间，但术后1年比术后3个月稍有下降。

本研究发现高度近视白内障患者行微切口白内障超声乳化术后，各空间频率对比敏感度均比术前提高。其中，低、高空间频率（3、18 cpd）对比敏感度能够长期维持，中空间频率（6、12 cpd）对比敏感度在术后1年比术后1周稍有下降。推测术后1年视力和对比敏感度的下降可能与高度近视进行性的眼轴增长、巩膜壁变薄、悬韧带松弛、玻璃体液化、眼底视网膜脉络膜萎缩及黄斑病变等有关[4]。

3.2 验光结果残余屈光度与目标屈光度

本研究中，验光结果残余屈光度与目标屈光度有差异。可能与眼轴长度、角膜屈光度数及中央前房深度的测量偏差[5]及人工晶状体公式的选择[6-7]有关。因此，高度近视眼白内障患者手术是有挑战性的。为了保证术后屈光度的准确性，这需要术前精确测量眼轴长度和角膜曲率，从而更精确计算人工晶状体度数。同时，如何确定预留人工晶状体度数，还应考虑高度近视患者的生活习惯、预后视力、眼底病变程度等综合因素[8]。

3.3 高度近视微切口白内障超声乳化术后手术源性散光

手术源性散光[9-11] 是指白内障术后，由于手术切口的位置、形态、长度、是否缝合等因素不可避免地使角膜的完整性受到破坏引起的散光。众所周知，手术源性散光是“双刃剑”。一方面，对于某些患者，可以利用手术源性散光矫正角膜散光；另一方面，绝大多数手术源性散光将导致角膜散光增加，而使白内障手术后视觉质量下降。因此，获取更少的手术源性散光是大部分眼科医生的追求目标。影响手术源性散光的因素众多，如角膜生物力学性质[9]、个体差异、年龄等。在所有的影响因素中，手术切口的大小、位置和切口构建与手术源性散光关系最密切[10]，手术切口增加0.5 mm将会导致角膜曲率降低0.25 D[11]。

手术源性散光不是一成不变的，它在白内障术后即刻最大，随着时间的推移逐渐减少；一般认为，0.5 D的手术源性散光是成功的屈光性白内障手术的上限[12]。既往相关研究表明多集中在术后早期（术后3个月内），缺乏术后长期随访。Kadowaki等[13]认为白内障术后3个月手术源性散光就已稳定；但本研究提示，2.0 mm高度近视微切口白内障超声乳化术后1年的手术源性散光仅有（0.154±0.214）D，比术后3个月明显减小（P < 0.01）。因此关于手术源性散光的具体稳定时间还值得进一步研究。

3.4 高度近视微切口白内障超声乳化术后人工晶状体的位置

人工晶状体在囊袋中持久居中不倾斜是维持术后良好视觉质量的关键所在。当人工晶状体出现倾斜或偏心时将会影响其光学性能，不仅会使患者出现视物模糊、复视等症状，而且可能导致患者视力、对比敏感度下降。再者，人工晶状体与角膜的相对位置发生改变将导致眼内像差的改变，Holladay等[14]研究发现当人工晶状体位正时，仅有初级球差，而人工晶状体植入后发生如偏心或倾斜时将产生大量高阶像差，尤其是慧差。影响人工晶状体有效位置的因素很多，其中最重要的是人工晶状体的放置方式、撕囊的方式及囊袋的完整性[15-18]。endprint

本研究中，所有患者均连续环形撕囊，前囊口直径为5～6 mm，人工晶状体均植入囊袋内，术中均未出现后囊膜破裂、虹膜损伤、手术切口漏等，这都是人工晶状体保持良好有效位置的前提条件。以往研究表明，人工晶状体的含水量和襻的设计与倾斜度和偏心量有关[19-20]。本研究中植入含水量为26% Akreos MI60人工晶状体，其攀的四角设计及人工晶状体光学部与攀的10°夹角，使得人工晶狀体后表面紧密黏附在后囊膜上，从而减少了移动性，增加了稳定性。本研究结果提示，高度近视微切口白内障超声乳化术后，人工晶状体在术后1年内保持良好的有效位置。

3.5 高度近视微切口白内障超声乳化术后角膜内皮细胞损失

白内障超声乳化手术通常会使角膜内皮细胞减少，并继发生角膜内皮细胞形态改变和角膜厚度增加，且白内障超声乳化手术导致的角膜内皮细胞损失过程可能持续10年甚至更长时间[21]。因此，角膜内皮细胞的损失是众多眼科医生关注的问题。以往研究发现，高度近视患者其特殊的病理结构，内皮易受损伤，主要与核硬度和超声时间有关[22]。而微切口使超声乳化效率提高；同时术中前房的稳定性更好，前房内湍流减少，前房内循环液体对角膜内皮细胞的冲刷也减少。除此之外，黏弹剂的使用也最小化了角膜内皮细胞的损害。本研究中，虽然术后3个月角膜内皮细胞密度（mm2）及六角形细胞比例（%）比术前减少（P < 0.05），但角膜内皮细胞变异系数在手术前后差异无统计学意义（P > 0.05），这证实了微切口白内障超声乳化手术保护角膜内皮细胞方面的卓越性。

3.6 高度近视微切口白内障超声乳化术后角膜切口质量

角膜切口质量对白内障超声乳化手术的效果很重要。本研究中，AS-OCT用来评估角膜主切口处质量。因为AS-OCT是非接触式检测手段，排除了外力对切口的影响，所以检查出的切口情况只与手术本身有关[21] 。随访过程中发现，所有患者术后1周主切口处角膜水肿但闭合良好，且术后3个月所有主切口均完全愈合，提示微切口对白内障超声乳化手术的角膜解剖结构保护更有利，与其他研究结果一致[23-24]。而AS-OCT提供的角膜解剖结构图像再次证明微切口白内障超声乳化手术更安全、手术源性散光更小。

3.7 高度近视微切口白内障超声乳化术中及术后并发症

既往研究表明，高度近视白内障晶状体悬韧带松弛，皮质多而不易吸出，加之玻璃体液化等因素，相对于单纯老年性白内障而言，术中及术后并发症的概率更高一些[25]。但本研究中，68眼高度近视白内障行微切口白内障超声乳化手术，术中没有一眼发生后囊膜破裂、虹膜损伤、手术切口漏等，术后1年随访期间内仅有2眼发生前囊口收缩、2眼发生不影响视力的轻微后发性白内障，说明微切口在高度教授白内障手术中具有安全性。

总之，本研究表明2.0 mm微切口高度近视白内障超声乳化手术安全、有效。微切口对角膜解剖结构影响小，术后视力恢复快，对比敏感度高，手术源性散光小，并发症少，虽然术后1年视力稍有下降，但绝大数患者对术后结果还是非常满意的。然而，本研究样本量较少，使研究仍存在局限性，在今后研究中，将扩大样本量，并且随访高度近视白内障术后眼底的改变。

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（收稿日期：2017-09-14 本文編辑：李岳泽）endprint