精神科护士应对患者冲动行为的相关分析

于 辉，赵 静，张保华*

（北京回龙观医院，北京 100096）

精神疾病患者常由于精神症状支配，情绪波动等因素的影响，出现自伤、自杀，伤人、毁物等行为，无论对患者自身还是对医护人员的人身安全，均构成威胁。而精神科护士与患者接触最为密切，他们在患者发生冲动行为时如何应对？在意外发生后会产生何种情感体验？不幸被患者所伤后的内心感受如何？笔者检索了相关资料，并结合自身临床经验，将精神科护士应对患者冲动行为的相关分析综述如下。

1 患者攻击行为产生的原因

董美芳[1]归纳总结患者攻击行为的动机可分为两类。一类为无外界激惹因素、无目的的攻击行为，如受精神症状支配产生的冲动行为；另一类为有外界激惹因素造成的有目的冲动行为。患者系暴力行为的实施主体，探究其产生原因，可以从患者的主观因素及医疗护理的客观因素两方面予以分析。

1.1 患者因素包括

根据Fottvell的三级伤害判断标准：一级为未造成伤害，如打耳光，拳脚相加，非礼拥抱等；二级为轻度躯体伤害，如撕扯头发至脱落，头皮血肿，咬、抓、踢、拳击致皮肤青紫淤血等；三级为严重躯体伤害，如骨折、明显伤口、牙齿脱落等。王小平[2]指出，在护士遭受的二级以上伤害中，患者冲动伤人的原因可归结为：出院要求未被满足；疾病急性期症状驱使；癫痫患者手段残忍。徐青[2]分析得出：学历层次低、青壮年、男年男性、非自愿入院患者攻击风险较高。杨志平[3]分析患者的冲动原因，还可能是由于药物副反应所致的焦虑、激越引发。焦虑、抑郁情绪常相生相伴，患者在极度的焦虑抑郁情绪下，易出现行为的失控。赵顺子[4]提示患者的攻击行为有其生物学基础，现代精神生物学研究发现，脑部的边缘系统、额叶和下丘脑3个区域可能与攻击行为有关，边缘系统功能的改变会增加或降低产生攻击行为的可能性。暴力应对方式的产生还与心理社会因素息息相关，早期的心理发育或生活经历与暴力行为密切相关，它会影响个体能否选择非暴力应对方式。个体的一些特殊的性格特征，如多疑、固执、缺少同情心与社会责任感、情绪不稳、缺乏自信等，也与攻击行为有密切关系。如我区有一位自愿住院的青年高知女性患者，诊断为复发性抑郁障碍，患者以心境低落为主，对医护人员友好，护理合作，经评估仅存在自杀自伤风险，未发现攻击风险。但患者在一次打电话时，对上前提醒注意通话时间的护士大打出手，用听筒猛击护士头部，造成护士头皮撕裂，手段之残忍令人发指。分析患者的成长经历，其自出生至学龄前由外婆抚养，十分溺爱，上学后回到父母身边，要求甚严。童年不恰当的教养方式，以及与父母的疏离，使患者形成了边缘型人格，遇事惯以暴力的方式处理问题。

1.2 医疗护理因素包括

董美芳[1]归纳出外界的激惹因素，如护士严厉训斥恐吓患者，强制入院或强制服药，患者的个人需求未得到满足，无法适应封闭式治疗的环境等，造成患者防御机制增强，甚至发生暴力伤人行为。根据王小平[2]所做的研究分析，护士受伤的原因常由于不能严格执行安全管理制度，如夜班状态不佳，未能及时制止意外情况的发生；对患者实施管理时（如约束）措施不得当；护士面对患者的不良言行，难以有效控制自己的情绪。徐青[5]分析指出，护士经验不足，缺乏专业训练，不恰当的交流技巧，滥用权力等是主要因素，而环境空间狭小，光线、温湿度不适宜，患者受到过多或过少的刺激是诱发因素。杨志平[3]从病房管理的角度分析，病区管理不完善，患者相互之间发生纠纷，如丢东西，抢食物、香烟等，病人之间发生殴斗，护士在维持病房秩序时，易受到患者的攻击。

值得注意的是，在李栓荣[6]对患者冲动原因的分析中，在精神症状支配下的冲动行为，与护士管理病人发生的攻击行为发生的例数相同，在对患者的冲动行为实施干预的过程中，护士也极易受到伤害。古秀珍[7]对27名临床一线精神科护士所做的调查显示，92．58%的护理人员受过身心伤害，可能原因为：（1）专业的特殊性，护理人员的不足；（2）对精神科护理工作的风险认识不足，全面评估患者护理风险的技巧不够；（3）患者出现突发冲动攻击行为时，不能及时了解患者的心理动向，短期内有效应对措施及应对技巧欠缺；（4）在做各种检查、治疗时人员配备合理性不够科学；（5）制定相关的护理干预措施不全面。

2 精神科护士压力分析

根据刘大荣[8]对精神科护士压力的分析，由于特殊的工作环境，护士的精神高度紧张，要时时防备患者出现异常行为；有的病人随意辱骂护理人员，使护士在工作中有较大的精神压力和体力消耗，因此容易产生委屈、紧张、烦燥、愤怒、恐惧、焦虑等情绪，感到自己地位卑微，产生职业倦怠，使得工作满意度下降。杜娟[9]所做的精神科护理人员被打后的心态分析，出现委屈心理占100%，愤怒情绪占66.67%，报复想法及行动占26.67%，回避态度占10.33%，这些负面情绪的影响，易使护士产生疲劳综合症，造成情感抑郁，消极自卑等。常年的倒班作息、假日值班，生活无规律，易造成与外界人际关系的疏离，业余活动缺乏，身心得不到充分的放松和休息。患者长期服用精神科药物，经呼吸散发到空气中的不良气味对人体也是一种刺激。管理者和医生对护士的期望值过高，由于护士与患者的接触最为密切，当工作中出现问题时，往往难辞其咎，若加之领导或医生的不理解，会使其感到工作被否定，缺乏工作成就感，继而产生厌倦、反感情绪。

3 精神科护士应对患者冲动行为的策略

3.1 从护士对患者实施护理的方法入手

落实风险评估，关口前移，实行有效护理，避免或减少意外事件的发生；护士是患者与医生之间的桥梁，要与医生积极沟通，发现异常迹象及时处置，快速控制病情；合理配置值班人员，加强危险物品的管理，避免与有攻击倾向的患者单独接触；护理人员应改变传统的看管方式，树立服务意识，尊重患者的人格和自尊心，建立信任关系，营造和谐的病房休养环境。

3.2 着眼于病房管理角度

根据能级对应的理念，人人都是管理者，引导护士由被动服务转变为主动服务，力争人尽其才，才尽其用，提升护理服务内涵；护理部利用全院大交班时机，通报病区发生的意外事件，提示护理风险，起到警示作用，防范同类事件再次发生；组织全院、全科、病区护理查房，进行病例讨论，让各级护士均有机会参加，相互借鉴经验，发人深省；加强护理人员专科知识的培训，掌握应对技巧，不断提高应对患者突发行为综合处理问题的能力；运用弹性排班措施，三班人员轮流更替数月行政班，轮换药疗、康复等岗位，即可提升业务熟练程度及对患者的组织管理水平，又能调整身心，减轻护士的疲溃感。

总之，精神科护理工作是一项“高压职业“，护士既要保证常规的治疗、护理工作的完成，又需时时防范意外事件的发生，护士的工作状态直接影响到工作质量。护士应注重自身业务水平的提升，在工作中积累经验，树立服务理念，掌握沟通交流技巧。护理工作处处体现团队协作，作为管理者不仅要注重护理质量，更要善于激励、调动护士的工作热情，使团队运转形成良性循环，实现两个降低：即降低职业损伤率，降低职业损伤对护士的负面影响，更好地服务于患者。