药学监护在肠外肠内营养治疗中的干预作用

史金兰，尹 燕，赵行行，董 怡

（空军军医大学西京医院，陕西 西安 710032）

肠内肠外营养是指通过消化道内或者外的途径给患者提供比较全面的身体所需的多种营养物质来纠正或者预防患者的营养不良、增强患者对应急的耐受力，减少并发症等，从而使患者获益。临床越来越多的患者需要肠内肠外营养的治疗。药师走向临床是新形势、新任务下实行药剂科改革与发展的有效途径[1]。所以临床药师在肠内肠外营养中直接进行干预也是临床发展的一个方向。定期对院内营养制剂使用情况进行合理性分析；开展临床营养支持相关内容讲座；患者宣教等方式积极参与临床营养支持工作，在规范医师营养用药的同时，协助医师进行合理的个体化营养支持。

1 肠内、肠外营养的内容

肠外营养（PN）：是指通过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。它的适应证有①胃肠道梗阻；②胃肠道吸收功能障碍者，包括小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻、顽固呕吐、大量放化疗的患者、中重度急性胰腺炎、蛋白质热能营养不良、围手术期者。肠内营养(EN)：是指经过胃肠道经口喂养或者管饲的方法来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。PN分为中心静脉营养和周围静脉营养，也就是通过中心和周围静脉途径输注。凡是胃肠道具有消化、吸收功能，但是受疾病或者治疗限制不能经过口饮食或者经过口进食有困难者。

2 肠内、肠外营养的临床使用指导

2.1 EN的应用

E N主要采用口服或者鼻饲管的方式，从低浓度（8%～10%）、低容量（500 mL/d）起始，逐渐增加滴速和总量，达到维持浓度（20%～25%）和维持量（2000～2500 mL/d）。临床药师在指导中要提醒注意肠内营养液有可能发生堵塞，尤其是含有膳食纤维的混悬液。要每隔4小时用适量温水冲洗导管1次。

2.2 PN的应用

患者在肠内营养无法满足需求的情况下，要考虑运用PN或者二者联合。首先要给患者的中心静脉或者周围静脉插管，从低热量开始输入混合营养液。在患者胃肠功能恢复者及时改为肠内营养。研究称，只要20%的营养量由肠道供给，就可维持患者胃肠道黏膜结构的完整性，能促进消化吸收功能的恢复[2]。

3 肠内、肠外营养治疗中药学监护的具体内容

3.1 对患者作出正确的评估

患者在住院期间经过营养评估后应用肠内或肠外营养，可以减少手术并发症发生率、缩短平均住院时间、降低住院费用等[3]。患者在入院后根据患者的病情，需要对患者的身体状况进行营养评估，这需要临床药师专业化的知识。蒋朱明[4]的研究也认为，临床应用肠外或肠内营养要建立在对患者营养风险评价的基础上。患者什么样的身体状况，需要哪种营养制剂，这都需要临床药师的评估。同时临床药师要了解患者的不良反应史，尤其是过敏史，以防止对营养制剂中的某些成分过敏，保证治疗的安全性。还要兼顾患者的饮食习惯，进行营养制剂的合理配比。

3.2 肠内、肠外营养选择的适应证

有报道[5]消化内科的营养不良（不足）的发生率达12.4%左右，高于外科，但应用营养支持的患者明显低于应用的患者，说明在肠内肠外营养的适应证上，还不是很明确。应该具体如下①危重病患者，只要胃肠道功能允许，要首选EN。EN不能达到营养要求的，再增加PN的支持，或者二者联合，这是因为肠内营养增加了肠道IgA的分泌及改善了肠道的机械和免疫屏障[6]。②围手术期患者：在重度营养不良的患者，或者由于某些原因所导致无法经口摄食营养需要量的患者，要给予PN的支持。如有必要，可用特殊营养制剂。③胰腺炎患者：而对于急性重症胰腺炎，首先考虑经空肠置管给予肠内营养，在患者无法耐受EN时，考虑给予PN支持。④烧伤患者，需要营养支持的烧伤患者，优先考虑采用EN。烧伤创面的愈合需要蛋白质，在烧伤创面痊愈前，可选用补充蛋白质。严重烧伤患者，无论肠内营养还是肠外营养均要补充谷氨酰胺。⑤神经系统患者，外伤性脑损伤患者，建议7 d内使用PN支持。有研究表明[7-8]脑外术后危重患者中早期行肠外、肠内营养可改善患者的营养状况，并可能减少并发症的发生。脑卒中急性期合并吞咽困难的患者，建议经鼻胃管开始EN。痴呆早期的患者，建议加强经口营养支持；晚期建议管饲喂养。

3.3 采用合适的药物、剂量和疗程

药物的正确选择包含了安全性、有效性和经济性3个方面[9]。所以在营养制剂的选择上要选取正规厂家的产品。营养制剂的给予上要反映患者的个性化，根据患者的年龄、身高、体重、疾病状态来计算患者需要的能量值。无论是肠内营养还是肠外营养都要严格计算。再者营养制剂输注患者的速度也是临床药师需要关注的方面之一，因为速度的快慢可能导致患者的临床结局不同。此外在患者长时间使用肠内肠外营养的过程中需要监测患者的肝、肾功能也是需要注意的一个方面[10]。

3.4 合适的给药途径

在患者需要EN还是PN上，首先要对患者的胃肠道功能进行评估[10]。评估包括患者的胃肠功能、患者的耐受性、患者的经济实力等。胃肠功能较好优先进行EN，而在肠内营养时，还要根据患者耐受程度选择鼻饲还是口服。包括患者口服能否接受一些口味较差的营养制剂。

3.5 注意用药监测

肠内肠外营养支持对危重患者有重要意义，但是无论是肠内营养还是肠外营养都可能发生明显的并发症。比如，再喂养综合征、低糖血症、高糖血症、代谢性酸中毒、高甘油三酯血症和胃肠道并发症等。用药期间要注意监测患者肝、肾功能等情况。

4 参与临床查房和医嘱开立，提供全程药学监护

4.1 解答营养制剂相关咨询，审核营养医嘱

如今商品化营养制剂种类繁多，不同基础疾病的患者适合营养制剂的种类各有不同，临床非营养专科医师对各种营养制剂的适应证、适用人群、产品特点、禁忌证及不良反应（ADR）等的熟悉程度往往不如临床药师。此时，临床药师可提供营养制剂咨询工作，针对患者特点和要求协助医师选用合适的营养制剂，制定个体化的临床营养支持方案。

4.2 营养支持过程中进行监护

无论是肠外还是肠内营养支持，均需要规范的操作和使用，其ADR和并发症的发生率与实施方式密切相关。因此临床药师应在整个营养支持的过程中，关注营养制剂的正确使用，分析联用的其他药物与其是否有相互作用，并根据患者病情提醒医师及时进行方案更改。在从肠外营养到肠内营养的转换过程中，临床药师应协助医师做好患者的过渡工作，避免因膳食或方法不当发生ADR或并发症。

4.3 ADR及相关问题的处理和解决

由于目前医院药品ADR的监测和上报工作一般均由药剂科临床药学部门承担，因而作为一种特殊的药品，营养制剂的ADR监测与上报工作也属于临床药师的工作职责内容。根据国家和医院药品ADR监测和报告制度，药剂科在接到临床报告时，应及时派出临床药师了解相关情况，若发现可能与药品有关的ADR应详细记录、调查、分析、评价与处理。如我院中心监护室曾上报使用肠内营养制剂过程中出现多位患者腹泻的不良事件，笔者通过向主管医师了解情况、翻阅病案、查询院内其他部门使用情况对比分析等方式进行调查，从所用药物、患者疾病情况、人为操作等各方面分析影响因素，调查报告与处理建议除了以书面报告的形式反馈给中心监护室外，还在院内刊物和院内网上发布，以供相关科室借鉴[11]。

4.4 开展临床营养支持相关内容讲座

临床药师在参与查房过程中，可根据医务人员需求准备相关内容的课件，在组内或科内进行临床营养支持相关内容讲课，主要包括医师常见咨询问题的解答，院内临床营养制剂分类介绍及营养支持新进展等。

4.5 患者宣教

营养制剂不同于普通药品，有些患者及其家属不能理解实行临床营养支持的必要性，尤其是一些经济较为困难的患者。此时临床药师可耐心地进行宣教，打消其疑虑，并尽可能为其选择性价比较高的营养支持方案，提高患者的依从性。

总之，临床药师的参与是一个以营养制剂为中心全程参与患者治疗的过程，包括选择、监护、ADR的发现和处理等各方面。临床药师参与营养治疗的原则其实就是合理用药，可以将营养制剂作为药品从各方面逐一进行分析和药学监护。

5 多途径全天候药物咨询服务

我院药剂科提供免费药物咨询服务，医务人员及患者可通过“面对面”、电话、互联网论坛等多途径获得24 h的全天候药学服务。临床药师能就营养制剂相关信息、用法用量、注意事项、相互作用等方面的疑问为医务人员和患者进行及时的解答和帮助，并将常见的问题整理成文发布在院内刊物《药学信息与服务》及院内网上，以供参阅。

6 定期对院内营养制剂使用情况进行合理性分析

药剂科定期对院内营养支持医嘱进行抽查（主要为肠外营养支持医嘱），点评分析营养医嘱的合理性，对不合理医嘱提出改进措施和解决对策，结果以院内刊物刊登、院内网公布的方式规范临床营养支持，并根据干预结果制定相关持续质量改进记录（PDCA）。通过上述持续的监控和改进，我院肠外营养医嘱的规范性得到明显提高，单用情况有所改善，维生素制剂使用规范，未发现特别严重失误的肠外营养支持医嘱。

药师参与临床营养支持应该在规范医师营养用药的同时，协助医师进行合理的个体化营养支持。药师的参与能提高临床营养支持的安全性和功效，这种不同专业人员的合作能有助于医疗质量的不断改进，并有效降低医疗费用。尤其是肠内营养的推广，药师应使医师充分了解到肠外营养是一种高风险的营养支持方式，在许可的范围内应尽可能选用、或及时过渡到口腔或肠道喂养。然而由于国内外医疗保险内容的差别，尽管有时患者更适合选用肠内营养制剂，但由于肠内营养制剂无法公费医疗，很多患者要求选用可以报销的肠外营养制剂。因此，临床营养支持不仅要遵从一些基本原则，在实际工作中，还应根据国情和患者具体情况，如病情变化、基础疾病、其他联合用药、经济能力等各方面情况综合考虑，为患者制定较好的，符合其个体化需求的临床营养支持方案。