社区住院患者的护理不安全因素及对策

任 林

（上海市长宁区周家桥街道社区卫生服务中心，上海 200050）

护理安全指在整个护理的实施过程中，患者没有发生法律和法定的规章制度范围外的心理、机体结构以及功能上的障碍、缺陷、损害或者死亡[1]。美国医学研究所（IOM）将安全护理置于了护理质量提高的六大因素的首位[2]。我国卫生部在下发的《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》中，明确提出护理安全这一要求[3]。因此，护理安全作为衡量护理服务质量的重要指标和防范医疗纠纷的重要环节已日益受到社会和卫生事业的重视。随着老年化的趋势，社区医院的老年患者呈主导趋势[4]，随着老年患者各生理机能的退化和各种慢性疾病的影响，再伴随一些外在因素，如环境，子女赡养情况，使得目前老年患者是社区医院住院患者中发生安全问题的高危人群[5]。如何做好老年住院患者安全护理，有效防范各种护理不良事件，护理事故的发生，具体分析患者住院期间各种可能存在的安全风险因素尤其重要。

1 不安全因素分析

1.1 跌倒、坠床

肖菁[6]发现目前老年人中易发的安全问题排名前三的分别是跌倒、慢性疾病发作和坠床。①生物学因素：随着老年患者体力、听力、视力减退、肢体关节僵硬、以及大脑神经传输的迟缓导致患者及时避开危险的时效性较差，易引起跌倒、坠床[7]；②疾病因素：慢性疾病的急性发作时，容易导致患者突发头晕、晕厥、心悸、腿脚无力等意外情况[8]；③药物因素：年龄≥60岁的老年人出现药物不良反应的几率比其它年龄段高出了2.5倍。同时因慢性疾病而长期服药的患者，出现药物联合药物不良反应的概率又出现叠加的现象[9]，如眩晕。④心理因素：老年患者不想太麻烦其照顾者，高估自己的实际行动能力，擅自活动，尤其是在外部环境欠佳的状态下发生跌伤的可能性非常高[10-11]。

1.2 压疮、烫伤

①对于生活不能自理的老年患者，护理人员护理不当，使得皮肤长时间的受压，导致缺血缺氧，加之营养状况不佳，使皮肤的自我防护能力下降，极易发生压疮[12]。②老年患者，全身的血液循环差，加之本身的反应迟钝，皮肤弹性弱，神经敏感性降低，患者在使用热水袋等保暖物品时，很容易发生烫伤情况[13]。

1.3 走失

随着年龄的增加，老年痴呆患者的发病率越来越高，伴随出现空间时间错乱，记忆和认知障碍，加上对医院的陌生感，极易发生患者私自外出，继而发生走失事件[12-14]。

1.4 误吸、窒息

随着年龄的增长，机能功能的自然退化，伴随一些因慢性疾病如脑血管疾病导致的脑神经系统功能受损，呼吸系统疾病导致痰液增多等种种因素，再外加照顾者不当的喂养速度、体位以及食物而发生因呛咳导致的误吸，甚至窒息[15-16]。

1.5 用药安全

①老年患者由于身体各机能退下，对药物的反应增强，导致用药后不良反应的几率增加[17]。②患者的依从性差：由于记忆力减退，很容易发生漏服、多服或延迟服药现象[7]；同时自认久病成医，经常会出现根据以往发病情况自行服药或者停药，从而导致用药错误。

1.6 管理监督

①我国老年护理发展较晚，整个梯队负责的条线不合理，不明确，专业人才相对国外严重短缺，全面的健康宣教知识相对欠缺[18]；②社区医院护士分层管理制度不健全，各项安全制度的落实情况缺乏有效监督与管理[19]。

2 不安全因素的对策分析

2.1 预防跌倒和坠床

①新病人入院时，护士全面评估患者，了解患者存在的跌倒、坠床风险因素。对于高风险患者做好告知环节以及各项安全预防措施[20]，全面提高临床护士安全相关知识的掌握程度。②环境的改造如合理摆放物品，增加扶手，使用防滑垫，贴醒目标志以及安装呼叫铃等[21]。③加强宣教力度与改进宣教方法，建立个体化的健康教育方案[22]，如采用书面宣教与影视宣教结合，病房正面教材的以身说法等等，增加患者对疾病，对跌倒、坠床的认识。

2.2 预防压疮和烫伤

①对于长期卧床或暂时肢体障碍的患者，加强患者的健康教育，选用合适的预防压疮的护理器具，定时协助患者翻身，做好患者的皮肤护理；同时加强患者营养供给，提高皮肤的抗压能力[23]；②加大护理人员的培训，提高安全防范意识；同时加强患者及家属安全教育，反复指导正确的皮肤护理方法及肢体保暖措施的使用注意点[24]。

2.3 预防走失

①患者入院时，做好评估工作，及时筛选出高风险走失的患者，告知家属，并签订走失高危情况告知书，提高患者家属的防范意识[25]。对于神志清楚的患者，做好病区环境与床位医生护士的介绍，减轻患者的不适感；②患者入院后及时佩戴带有个人基本信息的手腕带，也可以为患者制作一张随身卡片，把它放在患者衣服口袋里，一旦患者发生走失，有助于外界了解患者情况，并及时送回医院或与其家人联系[26]。

2.4 防止误吸、窒息

①杜桦[27]等人研究证明对于鼻饲喂养的患者，通过适当延长留置鼻胃管深度可有效降低重症脑卒中患者误吸的发生率；②加强护士的专业操作，每次鼻饲前必须确保胃管的位置以及胃内容物的残余量来减少误吸的可能[28]；③正确的喂养操作，适宜的推注速度，同时采取合适的喂养体位，一般采取半卧位，床头抬高30～45°，鼻饲后保持半卧位体位30 min，以免胃内容物反流引起误吸[28]。③痰液无法排出时，一方面定时翻身拍背，鼓励患者有效咳嗽；另一方面给与足够的水分以稀释痰液，促进痰液的排出，必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅，防止窒息发生[7]。

2.5 正确、合理用药

①严格执行查对制度，落实送药到手，看服到口。②患者外出时，暂不发药，等患者回病房时再行发药，避免错服、漏服、少服、重复服药等。③做好自备药的监控工作，要监督患者及时服用以避免漏服[29]。④加强患者正确，合理用药的健康宣教[30-31]。

2.6 完善风险管理机制

①建立健全护理安全管理制度，规范临床护理操作。定期督察，加强考核，加强巩固护理安全知识，提高护理人员的安全意识和防范差错发生的能力,确保护理安全[32]。②建立护士分层级管理制度。完善护士执业管理制度和医院护理岗位管理制度，加强绩效考核、岗位培训，进一步调动护士的积极性[33]。③培养责任护士的整体管理能力，可以根据病房特色，成立社区病房品管圈小组，以点及面，带动全体护士关注病房安全问题，增强责任感[34]，一旦发现不安全行为及时干预,不断提高护士的慎独精神,提高优质的安全护理[35]。

3 结 论

老年护理已经升级为全社会迫不及待需要解决的问题。国家卫生计生委关于印发全国护理事业发展规划（2016-2020年）“十三五”计划中，明确提出大力发展老年护理服务事业，全面提升老年护理服务能力。加强老年护理服务、医养结合及安宁疗护机构能力建设，不断完善相关服务指南和规范，进一步规范护理服务行为。老年患者的安全护理是护理管理中的一项重要内容。同时住院期间出现意外也容易引起护患矛盾，降低危险因素的发生,创造安全、舒适的就医环境,细致的人性化管理和护理人员的防范措施是预防不安全因素发生的有效方法[36]。