食管癌患者适形调强放射治疗的护理进展

2018-01-29莫晓晨曾雨香

实用临床护理学杂志(电子版) 2018年20期

莫晓晨，曾雨香

（上海市闵行区肿瘤医院，上海 200240）

食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，也是世界上食管癌高发国家之一。我国食管癌发病率男性约为31.66/10万，女性约为15.93/10万[1]。食管癌的治疗大致包括手术治疗、放射治疗、化学治疗和免疫治疗。其中放射治疗损伤小，受食管周围重要脏器和组织限制较少，适应范围比手术广，是治疗食管癌的重要手段之一。虽然食管癌对放射敏感性高，但在放射治疗的同时也必然对肿瘤周围的正常组织有一定的损伤。目前，在放射治疗技术中适形调强放射治疗是一种高精度的放射治疗，其具有提高疗效、不良反应少的优点，临床应用较广。

1 食管癌及其对患者的身心影响

食管癌确诊时中、晚期患者较多，仅有1/4能行根治性切除，其余将主要依靠放疗为主的综合治疗。适形调强放疗作为21世纪的主流治疗技术，其临床应用日益广泛，放化结合是目前非手术治疗的主要模式，目的是为了全面清扫全身潜在的隐匿病灶，增强肿瘤对放疗的敏感性，提高放疗效果。但综合治疗毒副反应较单纯放疗明显增加，需引起足够重视，采取有效的护理措施，争取在提高治疗效果的同时尽可能减轻患者的痛苦，保证治疗顺利完成。

2 食管癌治疗中放疗定位的发展演变

2.1 常规模拟定位与二维放疗

20世纪90年代以前的食管癌放射治疗技术基本是在二维计划系统（2D2TPS）支持下，采用常规分割照射。食管钡餐定位虽然直观和简便，却不能很好地显示食管管腔以外的肿瘤情况。食管的走向呈反“S”形并随脊髓而弯曲，常规模拟定位仅能以食管腔病变中心为参照设定照射野的范围，有可能导致部分靶区遗漏。这就导致部分病灶照射的脱漏及剂量的不足和食管周围重要器官受照射体积的增加。这是以往食管癌放疗局部控制率低和复发的主要原因。陈德玉等[2]报道，常规模拟定位的T2～3期患者中有32%部分病灶遗漏在照射野之外。

2.2 CT模拟定位与适形调强放疗

随着电子计算机技术的发展和广泛应用，产生了以CT 模拟定位为基础更为精确的3D2CRT。已有报道指出，CT模拟定位较常规模拟定位更充分显示食管肿瘤外侵范围并反映其非对称生长，并能准确显示食管癌病灶范围，为治疗实施提供重要保证[3-4]。薛强[5]对53例食管癌行食管钡透造影和CT扫描，比较结果提示，病变外侵及纵隔淋巴结转移检出率CT高于钡餐造影，并且后者容易遗漏病变。牛道立等[6]采用3D2RCT技术治疗食管癌67例与常规放疗比较，结果显示，前者能明显改善食管癌的局部控制率与生存率，近期放射反应及远期放射损伤均可耐受。黄辉等[7]通过两种三维适形方案与常规方案的对比，明确了三维适形技术在中段食管癌放疗中对脊髓及肺保护的优势。刘艳等[8]认为，3D2CRT对于中晚期食管癌具有显著的临床疗效，而且不良反应轻微，是一种疗效可靠的治疗方法。李任等[9]对170例食管癌患者分为3D2CRT、后程加速超分割放疗及常规放疗组，研究结果表明，前两者在局控率、近期生存率优于后者，而且3D2CRT优越性更明显，毒副反应更轻。

3 相关护理进展

3.1 体位固定

适形调强放疗使放射剂量分布形状与肿瘤的形状在三维方向上一致，从三维方向上进行照射，其射野面积小。因此，体位固定的好坏直接影响照射部位的准确性，直接影响其治疗效果。必须告诫患者放疗时听从技术人员指挥，躺在专用固定体位的体模上禁动，以免因体位偏离而造成放射线致周围组织和器官的损害，同时使肿瘤组织达不到预期的照射剂量，增加复发及转移的几率。保持患者体表标志的划野线清晰，若不清时及时找医生描清，保持机房温度、湿度，避免患者受凉[10]。

3.2 保暖

由于食管癌患者进行放疗时，必须脱去上衣，充分暴露射野皮肤，因适形调强放疗一般有3～5个射野，每个射野需1～2 min放疗，加上摆位时间，一般需10 min左右才能完成，故较普通放疗时间长。因此，要调节室温在24℃左右，治疗结束后，立即帮助患者穿好衣服，尤其是年老、体弱、行动不便者，根据季节变化提醒患者及时增减衣服，以免受凉感冒。

3.3 观察血常规变化

由于适形调强放疗射野多，每个射野面积较小，对患者的骨髓抑制不明显，每周行血常规检查示：白细胞＜4.0×109/L 37例；≤3.0×109/L 23例，患者主要表现为乏力。嘱患者进食动物肝脏、鸡蛋、排骨汤等有助于升高血常规的食物，避免进食油炸及坚硬食物。进食后建议患者适量饮用温开水，减轻放射性食管炎反应。尽量避免去公共场所，必要去公共场所时戴口罩，以防交叉感染。遵医嘱给予升白细胞治疗。

3.4 不良反应的护理

因三维适形放疗的射野面积较小，由多个射野面积组成，其剂量分散，所以周围组织和重要器官受损几率较小，故全身反应发生率较低。黄辉等[11]通过两种三维适形方案与常规方案的对比，明确了三维适形技术在中段食管癌放疗中对脊髓及肺保护的优势。潘基建等[11]指出，三维适形放疗技术的靶区剂量分布较理想，显著降低正常肺的照射体积和剂量，减少放射性肺炎发生。赵涤非[12]将35例食管癌患者分为适形放疗组（15例）和常规放疗组（20例），分别采用3D2CRT和常规放疗进行治疗，结果显示，急性放射性食管炎三维适形放疗组发生率53.3%，小于常规放疗组65.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。刘艳等[14]认为，3D2CRT对于中晚期食管癌具有显著的临床疗效，而且不良反应轻微，是一种疗效可靠的治疗方法。李任等[14]对170例食管癌患者分为3D2CRT、后程加速超分割放疗及常规放疗组，研究结果表明，前两者在局控率、近期生存率优于后者，而且3D2CRT优越性更明显，毒副反应更轻。邓研龙[15]将124例食管癌患者随机分为常规放疗组和先常规放疗再改予3D2CRT组继续照射，结果提示，3D2CRT治疗食管癌的疗效优于常规放疗，放射性毒副反应可耐受。因此，照射前不必给患者过多的暗示，嘱患者照射前、后30 min不可进食，以免形成条件反射性厌食[16]。日间护理期间多询问患者有无胸痛、发热、咳嗽咳血等不良反应，及时了解患者放疗过程中是否出现食管穿孔。鼓励患者在放疗期间每天进行有氧运动，如骑车、散步、上下楼梯等，30～60 min/次，2次/d ，以减轻放疗患者的心理刺激和疲劳[17]。