护理质量持续改进在降低低分子肝素注射皮下出血率中的应用

张清泉，沈建江

（江苏省如东县第一人民医院心血管内科，江苏 南通 226400）

低分子肝素用于预防和治疗各种血栓栓塞性疾病，是目前全球应用最广的抗凝药之一[1]。也是心内科常见的使用药物之一。而注射部位皮下出血及疼痛仍是最常见的不良反应，给病人带来困扰及痛苦。本文阐述了如何通过品管圈等护理质量持续改进方法降低了皮下注射低分子肝素皮下出血的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月～11月皮下注射低分子肝素的患者58例作为质量改进前的对照组，总注射针次512例，有皮下出血的350例，其中严重血肿2例。实施了品管圈、教学查房、每日床边查房等质量改进工作后选取2017年2月～3月皮下注射低分子肝素的患者61例作为试验组，总注射针次520例，有皮下出血者52例，无血肿发生。对活动前后皮下注射出血发生率进行了比较分析。

1.2 方法

1.2.1 床边查房

床边查房发现1例皮下注射低分子肝素致局部皮下血肿的病例。患者，女性，68岁，无凝血功能障碍，口服华法林，腹壁皮下注射低分子肝素24 h后出现局部疼痛，疼痛评分达7分，B超提示血肿可能，评估病情后立即给予对症处理，经过及时的治疗、护理，患者疼痛缓解，血肿吸收。

1.2.2 计划

2016年9月成立了质量管理小组，组长：护士长，组员：护理质控员、责任组长、护理骨干各一名，小组决定就皮下注射低分子肝素引起皮下出血问题首先成立品管圈小组，由小组成员负责对注射低分子肝素相关知识开展循证工作，同时由质量管理小组定期进行督促检查持续改进质量。

1.2.3 实施

1.2.3.1 品管圈活动

（1）成立QCC小组，责任组长（副主任护师）担任圈长，护士长（主任护师）担任辅导员，小组成员共8人，主题确定为降低低分子肝素皮下注射后导致的皮下出血发生率。（2）收集资料，以注射后出现皮肤瘀斑范围作为出现程度的评价指标：瘀斑直径＜0.5 cm为不出血；瘀斑直径0.5～2.0 cm为中度出血；瘀斑直径＞2 cm或有血肿的作为重度出血[2]。并以此为标准制定了低分子肝素皮下注射部位观察评估表，每班注射后在注射部位留下记号，并在评价表上填上注射时间及签名，由下一班（约间隔12 h）观察并记录好出血程度。2016年10月～11月对58例皮下注射低分子肝素的患者进行统计分析不出血的占31.64%，皮下出血发生率68.36%（其中中度出血发生率39.30%，重度出血发生率29.06%），其中皮下血肿2例。（3）原因分析，在收集资料的同时跟踪护士操作方法及流程，进行讨论，发现存在问题①科室无统一的操作流程。②护士以各自的临床经验进行操作，缺乏可靠的循证证据支持。③科室年轻护士多，轮转流动性大，传统带教模式使护士在操作中缺乏思考，不能很好的将理论与实际结合。（4）制定标准化注射操作流程并进行培训、实施。根据小组循证结果，制定操作流程：根据医嘱转抄治疗卡，经第二人核对；备齐物品、药物，携至病人床旁，解释；选择注射部位：首选腹部，避开脐周5 cm之内及脐上的部位，其余部位由脐垂直向下平分2处，注射时由外向内，由上向下，每个注射点之间距离2 cm；注射部位轮换：Q12h的注射患者，早八点在右侧，晚八点在左侧，Qd的单日在左侧，双日在右侧；常规消毒注射部位，左手食指及大拇指以5～6 cm的距离捏起患者注射部位皮肤以下的皮下组织，捏起的皱褶大于1.2 cm，以触之较前疏松为宜；注射时针头向下，不排气，空气弹至药液上方，右手持注射器垂直进针，回抽针栓无回血后注射20～30 s，将空气一并注入后停留10 s迅速拔针[3]；拔针后按压5～10 min，按压时避免过度用力，以压迫点下陷5 mm为宜；常规终末处置。（5）调查方法，责任组长负责每日检查组员皮下注射操作流程是否规范，同时继续使用低分子肝素皮下注射部位观察评估表进行评估，发现有皮下出血的，责任组长与当事人共同查找原因，提出改进措施。（6）评价，通过对2017年2月～3月61位患者520例注射针次进行注射部位观察评估，皮下出血发生率10.00%（其中中度出血8.60%，重度出血1.40%），无1例皮下血肿。

1.2.3.2 教学查房

质量管理小组对特殊病人进行教学查房，如：1例脊柱侧弯伴极度消瘦的病人，皮下注射低分子肝素出现了1.5 cm左右的皮肤瘀斑，查找原因可能注射过深及注射部位偏腹壁外侧皮下脂肪比较薄弱处；1例心梗溶栓的病人注射后12 h局部无变化，24 h后出现皮肤瘀斑。针对以上情况，对评估时间进行了修改，凡溶栓的、凝血功能差的患者在注射后12 h及24 h分别评估1次，以便及时发现问题；对消瘦的患者注射时取半卧位，双腿弯曲，使腹部充分放松[4]，进针深度约为针长的2/3左右，避开腹壁外侧皮下脂肪更加薄弱的部位。同时制定了低分子肝素皮下注射注意事项：（1）预灌针剂注射器内预设空气0.1 mL，注射时不必排气，一旦排气，需回抽0.1 mL左右的空气后再注射。（2）注射时针头向下，空气弹至药液上方，注射毕将空气一并注入，注射前如针头处如有药液，需轻轻甩掉。（3）对于消瘦的患者务必要捏起注射部位，注射时取半卧位，双腿屈曲，进针深度约为针长的2/3左右。（4）注射时回抽到血液，立即拔出，局部以食指、中指指腹同时按压至少10 min。（5）首次发现患者有瘀斑的护士要汇报责任组长，由责任组长查找操作者，分析原因，再次指导，进行改进。

1.2.3.3 质量小组督查

护士长每日床边查房，检查注射局部情况，听取病人主诉，发现问题，及时分析和反馈。质量管理小组每周进行一次不定期的抽查，检查护士操作流程是否规范，平均每月每名护士被查1次。质量管理小组每月组织1次质量改进会议，对实际应用中存在的优缺点及皮下出血发生情况进行总结，提出改进措施，并及时反馈给责任组长，由责任组长反馈到各名护士。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

试验组中，未出血468例，皮下出血52例，皮下出血的发生率为10.0%；对照组中，未出血162例，皮下出血350例，皮下出血的发生率为68.4%；试验组皮下出血率远低于对照组，差异有统计意义（x2=4.68，P＜0.05）。

3 讨 论

目前国内外关于低分子肝素皮下注射方法的研究较多，研究质量参差不齐，临床应用时，不可依据某一单一研究结果进行操作[5]，本科室针对低分子肝素皮下注射过程中存在的问题，成立了质量管理小组，运用品管圈活动、教学查房、床边查房、质量管理小组监督检查等方法，巩固了临床护士皮下注射低分子肝素相关知识，规范了操作流程，将皮下出血发生率由68.36%降到了10.00%。

通过QCC小组的成立，分析导致病人低分子肝素皮下注射出血率高的原因，优化操作流程及注射注意事项，完善护理人员培训，充分调动工作人员积极性，对保证低分子肝素的安全注射，降低出血率有着十分重要的意义[6]。同时，通过活动提高了护士的自身素质及圈员的解决问题、创新能力，增加了团队凝聚力，并达到了全员参加质量管理的目的。

质量管理小组通过教学查房、床边查房、小组督查等方法不断发现质量改进过程中存在的问题，进行分析、讨论，及时优化各个步骤，使护理质量管理形成长效机制，最终达到降低病人皮下注射出血率，减轻病人痛苦，提高满意度及整体护理质量的目的。

参考文献

[1] 马建新,刘 日,董江涛,等.低分子肝素预防前交叉韧带重建术后深静脉血栓的临床研[J].河北医科大学学报,2013,34(8):938-939.

[2] 林 颉,张 琼,龚松林,等.“十”字分时分区法在注射低分子肝素钙中的应用[J].护理研究,2012,26(15):1371-1371.

[3] 王 丽.低分子肝素皮下注射的方法探讨[J].航空航天医学杂志,2016,27(6):698-699.

[4] 李艳玲,赵 滨,徐开丽,等.运用循证护理进行低分子肝素皮下注射按压时间的研究[J].河北医科大学学报,2015,36(10):1221-1224.

[5] 李艳玲,赵 滨.低分子肝素皮下注射方法研究现状[J].中华护理杂志,2014.49(7):858-862.

[6] 姚 丽,王新丽,袁 萍,等.品管圈在降低老年急性心肌梗死病人低分子肝素皮下注射出血率中的应用[J].全科护理,2015,13(36):3650-3652.