1例血浆分离联合血脂吸附治疗高脂血症性胰腺炎的护理
2018-01-29袁锋利
袁锋利
(绍兴市人民医院,浙江 绍兴 312000)
高脂血症性胰腺炎(HLP)是指由高血脂引起的胰腺炎,病情凶险,病死率高,并发症多。HLP的临床特征为血清三酰甘油(TG)浓度在大于或等于11.3 mmol/L血清呈乳糜状[1]。快速降脂和清除炎症介质是治疗重症HLP的重要环节。本科室应用血浆分离+血脂吸附联合血液净化成功救治1例高脂血症性胰腺炎患者,报道如下。
1 临床资料
患者,男,42岁,因“腹痛1天”于2017年4月27日入院。患者因腹痛于2017年4月26日我院,2017年4月27日我院腹部CT:急性胰腺炎。
诊疗经过:患者入院后完善相关检查,符合高脂血性急性胰腺炎的诊断标准。于2017年4月28日转入中心监护室行血浆分离+血脂吸附联合血液净化治疗,治疗上予特别护理、禁食、抑酸、低分子肝素抗凝、生长抑素抑酶、泰能0.5 g Q6h静滴抗感染、补充白蛋白、纠正电解质紊乱、营养支持等治疗。2017年5月4日患者病情好转后转入消化科继续治疗。
2 护 理
2.1 管路的连接
选择右腹股深静脉留置CRRT血管通路。选用Fresenius CRRT机,连续性静脉静脉血液滤过模式。参数:血泵速度100 ml/min,后置换液速度为1000 ml/h。采用肝素抗凝,首剂20 mg iv,然后4 mg/h维持。治疗时间3 h,置换液选用成都青山利康药业有限公司的血液滤过置换基础液。
患者三酰甘油从入科时28.92 mmol/L,逐渐下降到转科时的
7.81 mmol/L。
2.2 治疗中的观察
2.2.1 关注静脉压及跨膜压变化
治疗过程中注意各项压力指标的监控。当体外血色渐暗,静脉压升高或跨膜压大于13.3 kPa,可用生理盐水冲洗透析管路[2]。如跨膜压下降或只有少量凝血,可追加低分子肝素0.1~0.2 mL[3]。
2.2.2 防止空气栓塞
血滤器及管路之间要紧密连接,及时更换置换液,防止空气由置换液管路进入血液。CRRT过程中,若动脉壶液面过低,需随时提升,以免空气进入血滤器,引起凝血。
2.3 并发症的预防
2.3.1 预防凝血及出血
治疗前后依据实验室的检查结果决定抗凝剂的种类、剂量和使用时间,并进行凝血功能的监测。治疗过程严密观察分离器的颜色有无变黑,动、静脉壶有无凝血块,必要时用生理盐水冲洗。机器跨膜压勿超过375 mmHg,避免分离器堵塞。本患者采用的是肝素抗凝。首剂20 mg iv,然后4 mg/h维持。治疗前后常规查血脂全套+游离脂肪酸、凝血谱、血常规,床边血气分析(含乳酸)。
2.3.2 防止溶血的发生
严密观察两个分离器滤出液量的情况,如果血流速度<120 ml/min,血浆分离流速过快时易发生溶血。观察滤出血浆的颜色,若患者滤出的血浆出现茶色时,说明红细胞在分离膜内已经被破坏,出现溶血的状况,若滤出血浆出现红色,说明发生了破膜的现象,应立即报告医生,及时终止治疗或更换血浆分离器。此患者治疗过程中未发生溶血。
2.3.3 注意保温
在治疗过程中,由于血液体外循环会损失热量,可给患者加盖棉被或者使用远红外暖毯来补充热量,房间温度不低于25℃。
2.3.4 VTE的护理
治疗上予低分子肝素40 mg qd皮下注射抗凝治疗,辅以物理治疗,嘱患者床上多翻身活动四肢。鼓励患者做下肢屈和背伸运动,足内、外翻运动,足踝的“环转运动”;帮助患者进行跟键自下而上比目鱼肌及腓肠肌挤捏运动2~3次/d;同时用软枕抬高双下肢20°~30°,以利于双下肢静脉回流。
2.4 一般护理
2.4.1 患者准备
了解患者的病史、用药史、过敏史,检查患者有无水肿、脱水、出血倾向等,注意观察生命体征、病情变化。了解患者各项检查结果。
2.4.2 严密观察
严密观察并记录患者神志及言行表现、意识状态、生命体征,保持呼吸通畅、出入量等。注意穿刺部位有无渗血、血肿、有无头晕、出汗、恶心、寒战、发热等过敏反应。持续观察总胆红素变化。患者血钾、血钙偏低,遵医嘱静脉补钾、补钙等纠正电解质紊乱。
2.4.3 预防及控制感染
将患者置于单间,医务人员进入监护室操作时戴无菌手套,严格无菌操作的原则。置换液选用成都青山利康药业有限公司的血液滤过置换基础液,减少了配置过程中污染的发生。患者双下肺炎,胸腔积液,有胸闷气急症状。遵医嘱予泰能Q6h静滴抗炎治疗。做好口腔护理保持口腔清洁。
2.4.4 腹痛腹胀的护理
患者腹胀明显,予芒硝外敷。患者腹内压高,入科时为29 cmH2O,治疗过程中应监测腹内压,避免液体过负荷,避免腹腔间室综合征。
2.4.5 营养支持管理
患者入院后即给予禁食,胃肠减压。入科后予3 L袋肠外营养,但全肠外营养长期应用会发生不良中心静脉置管、代谢紊乱以及胆汁淤积等不良反应。因此,5月3日予空肠营养管置入开放肠内营养。由低浓度,低速度开始,采用营养泵精确调节速度,逐渐恢复患者胃肠功能。
高脂血症性胰腺炎病情险重,发展迅速,血浆分离+血脂吸附联合血液净化能够有效清除TG,是高脂血症性SAP的有效治疗措施之一。护士在治疗过程中,应严密观察病情变化及机器的运作。同时,也要做好患者的基础护理和心理护理,预防并发症,以保证血液净化技术顺利进行。
参考文献
[1] 范远华,朱华勇,等.树脂灌流器与活性炭灌流器治疗高脂血症性胰腺炎的疗效比较[J].重庆医学,2015,44(35):5017-5019.
[2] 林惠凤.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005:152-153.
[3] 叶锡兰,邱碧辉,等.血浆分离吸附在重症患者中的应用及护理[J].护理学报,2006,13(8):54.