临床输血病历质量检查结果分析及应对策略

胡继军

在临床医疗活动中，输血是非常重要的组成部分之一，在治疗方面存在代偿性和支持性，在抢救重症患者时具有非常重要的作用[1]。通过输血治疗能对血量进行有效补充，让血容量保持平衡，避免发生缺氧性休克，然而输血治疗也具有一定的风险，如果输血不合理则会导致一系列并发症和不良反应，如高血钾症、急性心力衰竭、溶血反应以及过敏反应等，从而导致医疗纠纷事件[2]。所以在对患者进行输血治疗时，应加强输血病历质量工作，对输血管理进行规范，进而让输血的安全性提高，让医院和患者的权益得以保证。本研究主要分析了临床输血病历质量检查结果及应对策略，具体情况如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

随机选择我院2015年1月—2017年12月住院患者输血病历4 553例，其中2015年输血例数1 472例，2016年输血例数1 506例，2017年输血例数1 575例。全部4 553例输血病历中，2 485例为男性，2 068例为女性；年龄为15～78岁，平均年龄为（45.2±10.5）岁；2 691例为手术科输血病历，1 862例为非手术科输血病历。

1.2　方法

按照我院制定的《临床输血病历检查表》和原卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》（第85号令）《临床输血技术规范》《病历书写基本规范（2010年版）》。随机抽取4 553例输血病历，进行治疗评估和分析，评估和分析内容主要为：输血病程记录、输血前检查、签署知情同意书、输血申请、输血不良反应的反馈、输血后的疗效评估、输血检测记录。

1.3　评价标准

（1）输血申请：为完整填写输血申请单，或未审核输血申请单则表示输血申请不合格；（2）知情同意签署：主治医生未签字同意，或者同意书的内容不完整，或者在开展不同时期输血时仅采用一份同意书则表示知情同意签署不合格；（3）输血前检查：未检测输血感染指标，未双相核对患者资料、输血指标和血液质量等则表示输血前检查不合格；（4）输血病程记录：未完整记录或未记录输血过程则表示输血病程记录不合格；（5）输血监测记录：输血监测大于4小时或未完整填写输血监测记录则表示输血监测记录不合格；（6）输血后疗效评估：输血2小时后并没开展实验检查，或者未评价检查结果则表示输血后疗效评估不合格；（7）输血不良反应反馈：没有上报输血期间出现的不良反应，或者出现漏报则表示输血不良反应反馈不合格。任何一环节不完整或者漏项则表示输血病历不合格。

1.4　统计学分析

选择SPSS 17.0软件来统计和分析本实验相关数据，计数资料对比采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

全部4 553例临床输血病历中，共382例为不合格输血病历，不合格率为8.39%（382/4 553）；2015年度的输血病历不合格率为11.68%（172/1472），2016年度的输血病历不合格率为7.64%（115/1 506），2017年度的输血病历不合格率为6.03%（95/1 575）；输血病历不合格率表现为逐渐降低趋势。

2015年度的172例不合格输血病历中，包括11例输血申请，25例知情同意签署，22例输血前检查，32例输血病程记录，25例输血监测记录，30例输血后疗效评估，27例输血不良反应反馈。

2016年度的115例不合格输血病历中，包括12例输血申请，23例知情同意签署，14例输血前检查，23例输血病程记录，15例输血监测记录，21例输血后疗效评估，7例输血不良反应反馈。

2017年度的95例不合格输血病历中，包括8例输血申请，17例知情同意签署，11例输血前检查，21例输血病程记录，15例输血监测记录，16例输血后疗效评估，7例输血不良反应反馈。

3　讨论

输血是非常重要的一项治理措施和急救措施。加强输血治疗工作能挽救严重贫血患者或失血过多患者的生命，而在开展临床输血治疗时，输血病历则是前提条件，输血病历的细节性、完整性和规范性会对临床输血治疗的质量产生直接影响，是保证有效、合理和安全输血的关键环节[3]。输血病历是指在治疗或急救患者的过程中，对医护人员和医院行为的原始文字记录，输血病历作为临床医学中的主要材料，具备一定的法律效益，通过对输血病历进行分析，能对医疗机构的真实用血情况进行了解，为医疗质量的评价提供科学依据。临床研究发现，现阶段大部分医疗机构对血液采取的质量问题比较重视，然而却忽视了输血病历的质量问题[4]。病历质量常见的问题主要为取血是核对后未进行签名、未规范或者完整填写输血相关记录、输血病程记录中缺乏疗效评价和分析等；本研究全部4 553例临床输血病历中，共382例为不合格输血病历，不合格率为8.39%（382/4 553）；2015年度的输血病历不合格率为11.68%（172/1472），2016年度的输血病历不合格率为7.64%（115/1 506），2017年度的输血病历不合格率为6.03%（95/1 575）；输血病历不合格率表现为逐渐降低趋势。

输血病历的常见问题虽然不是医疗技术问题，但是却是引起医疗纠纷事件和不良反应的主要原因，所以临床中应分析输血病历质量检查结果，总结输血病历的问题，并制定有效的应对策略，具体的策略主要为：

（1）加强相关法律法规和输血技术规范的教育工作：通过分析临床输血病历质量检查结果发现，现阶段部分医护人员还缺乏足够的自我保护意识和法律意识，未能充分认识到输血病历在法律纠纷中的作用，所以输血病程记录中常常缺少相关的记录，如果因为输血而导致医疗纠纷事件，则会让医院和医护人员陷入被动。医院应加强相关法律法规和输血技术规范的教育工作，让医护人员积极学习相关的法律法规，如《临床输血技术规范》《医疗事故处理条例》《执业医师法》《病历书写基本规范》等，提高医护人员的自我保护意识、证据意识和法律意识，了解自身的工作职责，清楚自己的义务和权利，尊重患者的权利，对其利益进行保护，认真落实依法行为，重视输血病历的书写工作[5]。规范输血病历，对医院、患者、医护人员的合法权益进行保护，让输血医疗纠纷事件减少。

（2）培训输血病历书写：分析输血病历可知，不够重视输血病历是导致输血病历不合格的主要原因，在历史原因的影响下，部分医护人员未能充分认识输血病历书写工作，未规范书写输血病历，进而引起临床输血风险[6]。输血病历书写工作的技术难度并不高，在临床输血工作中如果医护人员能具备高度的工作责任心，则能有效避免。部分临床医护人员未能充分认识输血病历的作用，因此应加强医护人员的培训工作，特别是新来院的进修生、实习生、研究生、医护人员的岗前培训，针对临床医生应积极开展继续教育工作，如《病历书写基本规范》《临床输血技术规范》等[7]。让其能充分了解数学专业的新观念、新理念、新知识，让医护人员能充分认识输血病历的作用，保证能完整书写和记录输血病历，加强慎独修养和自律，在对输血病历进行书写时应严格遵循相关的规范要求，保证能完整、及时、准确、真实和客观记录各项相关资料，让输血病历质量得以保证。

（3）加强制度建设和环节控制：要想对医患双方的利益、权益进行维护，对输血所导致的医疗纠纷事件进行控制，就需要对输血病历进行规范[8]。针对输血病历存在的不足之处，应加强输血各个环节的质量控制，组建输血病历质量控制的专项小组，对临床输血的相关管理规范和制度进行完善和修订，包括输血不良反应回报单、大量用血申请表、取穴凭条、取穴登记表、输血反应情况登记表、输血申请单、输血病历的检查考核表、临床输血流程图、临床输血公示和评价制度、输血管理规范等，除此之外还应制定科学的检查制度、考核措施、奖惩对策，而且应在临床工作中认真落实[9]。根据医院输血病历的检查考核表，组织相关专家定期评价、考核和检查输血病历的质量控制情况，而且应限期对临床科室进行规范和整改[10]。通过检查和改进，能不断完善和规范输血病历的相关记录，让临床输血的合理性、安全性、科学性提高。

总之，对临床输血病历进行严格的质量管理，针对不合格输血病历制定有效应对策略，能有效降低输血病历不合格率，让患者的生命健康和安全得以保证。

[1]马娜，王高伟，王燕，等． 输血病历持续质量改进对安全有效科学输血的意义[J]． 中国输血杂志，2015，28（11）：1400-1402．

[2]杜晓璐，张雅楠，单金晶，等． 某部中心医院输血病历质量调查分析[J]． 解放军预防医学杂志，2016，34（5）：693-696．

[3]杨孝亮，刘蕴萍，周小琴，等． 临床输血病历持续改进调查分析[J]． 中国输血杂志，2014，27（9）：947-949．

[4]李翠，李云宝，刘丽丽． 88医院2013年临床输血病历质量分析[J]．实用医药杂志，2014，31（9）：862-863．

[5]万小春，刘广亚，单桂秋，等． 输血监管对临床输血质量管理的影响 [J]． 中医临床研究，2017，9（18）：53-55．

[6]侯满意，朱长波，欧阳玉霞，等． 临床输血病历质量分析[J]． 现代医院，2016，16（5）：733-735．

[7]王宁，高晶． 输血病历质量持续改进与医疗纠纷防范[J]． 实验与检验医学，2017，35（1）：128-130．

[8]李晶晶，许桂平，高琦，等． 1941份临床输血病历持续改进调查分析 [J]． 中国输血杂志，2016，29（1）：78-80．

[9]杨淦，谢丽． 72份住院输血病历质量检查分析及效果评价[J]． 心理医生，2016，22（2）：241．

[10]李戈． 分析基于电子病历的医疗质量管理系统设计与应用[J]． 河北医学，2017，23（3）：526-528．