支具在手部深度烧伤治疗中的应用研究

詹晓欢，高峻青，付记乐

（广州中医药大学附属佛山中医院 手足显微整形外科，广东 佛山 528000）

临床中，超过80%严重烧伤患者，常伴有手部烧伤。虽然单手烧伤面积不足全身表面积的3%，但手的解剖结构精细复杂，软组织较少，手烧伤被归为严重损伤事故，需要至专门的烧伤中心或手外科进行治疗[1]。另外，研究表明手部烧伤的深度与患者住院时间密切相关，手部深度烧伤后，易造成软组织粘连、瘢痕增生和挛缩，致手部畸形及功能障碍，严重影响患者日常生活和工作[2]。手术治疗对于手部深度烧伤创面的修复及功能恢复有决定性作用，然而手术治疗已较成熟，对于手部深度烧伤的改善程度已达到一定的瓶颈，越来越多的医生也逐渐意识到术后康复治疗的重要性，功能支具的使用为手部功能恢复及畸形矫正提供了新的可能性，是手部深度烧伤术后恢复过程中必不可少的一环。

1 手部深度烧伤的治疗现状

1.1 手部深度烧伤的特点

手部深度烧伤主要指手部深Ⅱ度烧伤和皮肤全层坏死的Ⅲ度及Ⅳ度深度烧伤。手部烧伤临床发展过程分为四个期：体液渗出期、急性感染期、创面修复期、康复期，各期之间相互交错，烧伤越重，关系越密切。创面修复期在伤后不久就开始，手部深度烧伤，由于无残存上皮或上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。创面较大，不经植皮多难自愈或需较长时间，或愈后瘢痕较多，易发生挛缩，影响手部功能和外观[3]。在全身情况许可下，应尽早行手部整形修复手术。

1.2 手部深度烧伤的手术治疗

手术治疗在手部深度烧伤创面修复起决定性的作用，而手部Ⅱ度、Ⅲ度烧伤间的灰色区域是否需要手术治疗，需要根据手部创面的大小及皮肤的情况来判定。手部深Ⅱ度烧伤虽然可选择非手术疗法换药愈合，但手背及指背深Ⅱ度烧伤创面自行愈合后容易发生瘢痕增生及挛缩，故有学者主张深Ⅱ度烧伤亦应行削痂疗法[4,5]。中小面积的手指深度烧伤，若条件允许应立即手术，闭合伤口，预防感染；不宜手术者，应早期行手指切开减压，减轻水肿。若不及时处理，易造成指伸肌腱等损伤，而伴随出现鹅颈畸形、关节绞索、肌肉挛缩、关节僵硬等[6]。大范围的手部Ⅲ度及Ⅳ度烧伤必须依靠切痂植皮才能愈合，若切痂后仍有较多肌腱、骨组织外露，应进一步行带蒂皮瓣移植或游离皮瓣移植。若早期不适合直接闭合创面，亦可行负压封闭引流术（VSD）联合植皮术，有助抑制细菌增值，降低创面感染率，促进创面肉芽组织生长，提高植皮存活率[7]。若因烧伤后治疗受限或不当，致手部瘢痕挛缩严重，一般于创面愈合3个月后尽早行瘢痕切除松解加植皮术。

1.3 手部深度烧伤的辅助治疗

随着生活水平及医疗条件的提高，越来越多的患者对烧伤术后手功能的恢复及手畸形的矫正提出了更高的要求。手部深度烧伤术后常运用弹力绷带或弹力手套加压疗法辅助治疗，被动加压以减少瘢痕增生，坚持“一早、二紧、三持久”的原则。Sharp等对1950年1月-2014年2月期间的压力疗法的文献归纳整理后，认为压力疗法可以通过控制瘢痕的高度及减少水疱、红疹的形成，矫正烧烫伤后畸形，但目前仍没有充分的证据证明压力疗法可以改变瘢痕的柔软性[8]。拆线后如果伤口愈合良好，尽早行温水疗法，将手置于温水或温药水中，主动或被动行掌指关节、指间关节的屈伸及腕关节旋转、屈伸等功能锻炼，30 min/次，2～4次/d，可促进局部血液循环，使肌肉松弛、瘢痕松软。此外，随着手部支具研发及制作的日渐成熟，支具在手部深度烧伤术后康复治疗中也发挥着越来越重要的作用，并逐渐成为手部深度烧伤术后康复的重要治疗手段。

2 对支具治疗手部深度烧伤的认识

2.1 手部支具的分类

手部支具按作用方式可分为静态支具和动态支具，静态支具将手固定于功能位置或被动位置，在伤后早期可减轻水肿程度，并且能根据患者病情或康复进度定期调整静态支具或改用动态支具[9]。动态支具通过使用橡皮圈或弹簧等提供的外源性牵引力，以增强或代偿关节活动功能。手部支具根据作用目的可分为替代支具和矫形支具，替代支具应用于被动活动灵活而不能主动活动的患者，然而这类支具不能解决关节畸形的问题，而矫形支具则应用于手被动活动受限的患者。根据具体功能手部支具可分为手部背伸牵引支具、屈曲牵引支具、拇外展支具及手功能位支具[10]。

2.2 支具治疗手部深度烧伤的原理

2.2.1 预防手部深度烧伤后瘢痕增生与挛缩

烧伤急性期（体液渗出期），血管通透性增加，液体易渗透到血管外。手背侧皮肤较为宽松,液体易在此蓄积，造成水肿，过度水肿易降低手、前臂动静脉和淋巴系统的回流。烧伤手通常需要用静态支具维持手的抗畸形功能位，减轻水肿。而皮肤和伤口早期比较脆弱，应每天仔细监控和连续调整手部支具，以防止皮肤压疮和破溃。烧伤亚急性期和后期，烧伤区域血管外膜成纤维细胞、肌成纤维细胞活性增加，胶原沉积，易造成瘢痕增生硬化与挛缩[11]。

手深度烧伤后容易出现瘢痕增生及挛缩，主要表现为瘢痕性并指畸形、拇指内收畸形、掌指关节屈曲受限或过伸、指间关节屈曲挛缩等[12]。手功能位支具应用应力松弛原理，将挛缩关节的两端保持在功能位，随着时间延长，关节周围软组织内承受的应力逐渐减少，挛缩的软组织出现可塑性变形，并可不断增加关节活动度[13]。手部动静态支具则可以利用杠杆原理，提供微弱而持续的牵引力，控制胶原有序排列，刺激组织生长，预防手部瘢痕增生与挛缩。

2.2.2 预防手部深度烧伤后神经二度损伤

手部深度烧伤时，多伴有手部神经不同程度的损害，导致手部感觉、运动功能部分或者完全丧失。其中高压电烧伤多有正中神经、尺神经及屈肌腱损伤；而手部Ⅳ度烧伤，皮下肌腱、神经、血管等深层组织亦有烧伤[5]。Szekeres[14]认为伤后早期需使用静态支具限制关节活动，避免手部深度烧伤后神经二度损伤。3周后可加强关节被动活动，以预防关节僵硬。在改善患者手部日常生活活动功能的同时，应用辅助支具进行手部感觉再训练，反复刺激可以促进手部感觉功能恢复。

2.3 对支具在烧伤手作用靶点的认识

2.3.1 直接作用靶点是骨关节

大多数动、静态支具直接作用的靶组织是骨关节，间接作用的靶组织是挛缩的皮肤韧带肌腱。Fess EE等[15,16]认为动态支具的作用力来源于橡皮圈或弹簧，其力量与制作材料性质及材质的数量直接相关。康复期间，手部动态支具的作用力随时间推移而逐渐降低乃至消失，因而需检查并调整支具张力，确保使支具作用力以90°方向作用于活动节段长轴，以利于分散作用力、缓解关节挤压，使矫正力直接作用于崎形部位的关节。Manigandan C等[17]亦认为烧伤后在恰当时机进行手部各关节的主动与被动运动，对烧伤后手畸形预防和治疗至关重要。其中手部支具是预防和矫正关节挛缩畸形、增加关节活动范围和组织可塑性的有效方法。

2.3.2 直接作用靶点是挛缩的皮肤韧带肌腱

侯春胜等[18]应用个性化手功能支具结合橡皮筋、指端克氏针（或粘胶带）对烧伤后爪形手进行拉长式弹性牵引，对掌指关节过伸畸形、近端指间关节屈曲畸形、虎口挛缩的治疗恢复均有效果。认为烧伤后爪形手的本质是皮肤挛缩导致，软组织挛缩在先，骨关节畸形在后，手部支具的直接靶组织是挛缩的皮肤韧带肌腱，间接靶组织是畸形的骨关节。O.Van Straten等[19]采用自制动态支具治疗手烧伤患者，发现动态支具可提供主动阻力，并且通过不断增强阻力来强化肌肉和肌腱力量，应用人体软组织蠕变原理，对挛缩关节肢端施加弹性应力，使得关节周围的挛缩组织发生有时间依赖关系的伸长形变，防止肌肉萎缩及皮肤、筋膜挛缩，减少并发症，进而预防崎形发生。

3 支具在手部深度烧伤的应用现状

手部深度烧伤术后，目前常采用石膏或夹板支具固定。由于石膏或夹板支具不能调节，患手易发生再次挛缩，功能恢复欠佳。近50年来，随着人体生物力学研究的深入与新型材料的引入（如高温、低温热塑材料等高分子化合物的临床应用），导致人们对支具制作和使用理念发生显著变化[20]。手部康复治疗要求在矫正手畸形的同时，最大限度恢复手的功能，支具的使用为手部深度烧伤术后康复治疗提供了新的思路，有效地提高了术后康复治疗的效果，是手部深度烧伤治疗过程中必不可少的一环。

3.1 支具在手部深度烧伤的应用

Yrd等[21]在9年时间内通过对57例烧伤后挛缩畸形手治疗，认为手部烧伤挛缩畸形在条件许可情况下，均应考虑皮肤移植。通过比较使用克氏针配合静态支具治疗36例（44只手）与动态支具治疗21例（26只手），并平均随访了18个月和14个月。认为术后使用动态支具并早期进行功能锻炼，手部功能恢复效果优于使用克氏针配以或不配以静态支具固定。许礼根等[22]10年随访189例烧伤畸形手患者使用功能支具后恢复情况，提出一般在手术后10～14 d就可佩戴手部支具，如关节使用克氏针固定可提早拔针，改用支具。连续佩戴功能支具并按时功能锻炼3个月以上患者，其功能的恢复情况显著优于不坚持康复治疗的患者。

Choi JS[23]等将42例烧伤后掌指关节活动范围受限的患者分为两组，试验组21例在基本康复治疗的基础上，佩戴动态掌指关节屈伸支具，3 h/d，持续8周。研究发现动态掌指关节屈伸支具可以通过促进手部外在肌的功能（尤其是对于内在肌损伤的患者），主动背伸近端指间关节，被动屈曲掌指关节,有效地防止烧伤后爪形手畸形。佩戴动态掌指关节屈伸支具的患者，第2-5掌指关节活动范围明显改善，手功能明显恢复，但手的握力与对照组无明显区别。

易南等[13]为手部烧伤32例52只手制作动、静态支具，由于屈肌力量大于伸肌，夜间使用静态支具预防屈曲挛缩（而手掌烧伤则夜间使用掌指关节伸展支具），日间使用动态掌指关节屈曲支具逐渐牵拉，用动态支具替代暂时失去动力的肌腱群，在被动牵拉的同时进行主动运动，以改善手关节活动度。而对于指蹼植皮者则需持续使用分指支具及指间弹性带，预防皮片挛缩而造成蹼状瘢痕或并指畸形。

3.2 支具在小儿手部深度烧伤的应用

小儿手部烧伤是较常见的事故，易发生于4岁以下儿童。小儿手部发育尚不成熟，手部烧伤不宜过度手术治疗，宜注意早期伤口护理,如早期抗菌治疗及切痂疗法。儿童相对于成年人，手部烧伤后抗瘢痕挛缩力量弱，易发生瘢痕挛缩，早期功能治疗效果直接影响未来整形后手的功能，烧伤后3周内即可行康复锻炼，有利于减少或避免后期再整复[24,25]。小儿手部深度烧伤瘢痕挛缩后，常需行瘢痕松解自体中厚皮片移植术。小儿手掌侧烧伤后瘢痕挛缩比较理想的手术时机为伤后1～2年，瘢痕稳定并可形成皮瓣、皮片皮瓣，成活率高，移植组织挛缩较轻。但在此期间如缺乏有效支具固定，易继发严重发育障碍，畸形复杂化。

候春胜等[26]采用手术联合支具治疗小儿烧伤后手掌侧瘢痕挛缩114例，认为合适时机应用恰当支具，可起到1～2次整形手术的效果，而腕掌侧固定支具可拉长掌侧皮肤肌腱等组织，有效压迫手掌瘢痕，操作简单，患儿易接受，是多数病例的首选。丁卫等[27]经对临床52例小儿手部瘢痕植皮术后使用可调式功能支具患者的观察，认为可调式低温热塑功能锻炼支具对手部畸形的小儿患者疗效显著，且简便易行，是防止小儿畸形复发、促进功能恢复必不可少的辅助措施。

相对成人，患儿康复期配合度较低。赵耀华等[28]认为可由父母在温水中对患儿手部进行功能锻炼，运动幅度由小到大，循序渐进。锻炼间歇期采取佩戴弹性支具（尤其夜间也需要佩戴弹性支具及手套）及配合抗瘢痕药物等措施，尤其注意对小指的被动牵拉，防止其挛缩屈曲畸形，持续6个月以上，期间应及时调整支具松紧性，必要时更换手套保证其弹性，可减轻瘢痕挛缩畸形，使小儿手部深度烧伤后手部功能得到最大限度的恢复。

Rrecaj S等[29]在2012-2015年期间使用物理疗法主动、被动活动关节配合静态支具治疗38例手烧伤患儿，经过9个月的物理治疗和静态支具固定，烧伤手掌指关节和指间关节的活动度改善，手功能及协调性增强，其中82%患儿手部功能活动明显改善。治疗过程中，患儿肌力逐渐恢复，瘢痕挛缩减轻，9个月后，71%的患儿握力恢复良好。研究表明物理治疗和静态支具固定可防止患儿手部瘢痕挛缩进一步发展以及促进手的功能恢复和手畸形矫正。

雷芳等[30]则认为由于烧伤患儿在创面愈合早期，皮肤薄，易产生水疱、破溃，易致残余创面扩大，愈合时间延长，还可致压力治疗等康复治疗延后，加大后期康复治疗难度。佩戴低温热塑板制作的静力型或动力型支具对儿童手部烧伤瘢痕的治疗有一定作用，但由于部分支具佩戴时操作较复杂，患儿及家属常难以坚持。针对这一现象，雷氏运用运动疗法及佩戴自制简易矫形器(由分指蹼带、自粘弹力绷带、手部输液固定板等组成)作用于烧伤手部的各关节，有效降低增生性瘢痕的厚度，防止掌指关节过伸和手术部屈曲挛缩，改善了患儿手部的精细功能。

支具在畸形手矫正及功能恢复中的应用日渐成熟，针对手部深度烧伤的支具也应运而生。个体化设计的手部支具的应用是手部深度烧伤术后康复的重要环节，支具与手术的合理衔接不仅可以派生出新的手术及支具方案，还可以明显改善治疗效果。然而，国内仍缺少相应的手部支具应用指南，手部支具制作则多根据医师的临床经验，无法客观量化，力量过小达不到支具应有的治疗效果，力量过大容易导致患者医源性损伤。支具对于手部深度烧伤有确切的疗效，为了提高手烧伤患者的生活质量，临床医生应在提高临床诊疗水平的同时，加大对智能化手部功能支具的研发以及相关应用指南的完善。

[1]Kamolz LP,Kitzinger HB,Karle B,et al.The treatment of hand burns[J].Burns Journal of the International Society for Burn Injuries,2009,35(3):327-337.

[2]Wang KA,Sun Y,Wu GS,et al.Epidemiology and outcome analysis of hand burns:A 5-year retrospective review of 378 cases in a burn center in Eastern China[J].Burns,2015,41(7):1550-1555.

[3]陈孝平，汪建平.西医外科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013.140-141.

[4]Richards WT,Vergara E,Dalaly DG,et al.Acute surgical management of hand burns[J].Journal of Hand Surgery,2014,39(10):2075-2085.

[5]王澍寰.手外科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2011.511-514.

[6]Bhattacharya S.Avoiding unfavorable results in postburn contracture hand[J].Indian Journal of Plastic Surgery Official Publication of the Association of Plastic Surgeons of India,2013,46(2):434-444.

[7]Niu XF,Yi JH,Zha GQ,et al.Vacuum sealing drainage as a pre-surgical adjunct in the treatment of complex(open)hand injuries:report of 17 cases[J].Orthopaedics & traumatology,surgery & research:OTSR,2017.461-464.

[8]Sharp PA,Pan B,Yakuboff KP,et al.Development of a Best Evidence Statement for the Use of Pressure Therapy for Management of Hypertrophic Scarring[J].Journal of Burn Care&Research Official Publication of the American Burn Association,2015,37(4):255-264.

[9]Hardy MA.Principles of metacarpal and phalangeal fracture management:a review of rehabilitation concepts[J].Journal of Orthopaedic&Sports Physical Therapy,2004,34(12):781-799.

[10]高峻青，付记乐，王朝辉，等.组合式可调节手部多功能牵引支具的研制及临床应用[J].中华物理医学与康复杂志，2010，32(1)：59-60.

[11]Mike W.W.Kwan,Kennis W.Y.Ha.Splinting programme for for patients with burnt hand[J].Hand Surgery,2003,7(2):231-241.

[12]Okhovatian F,Zoubine N.A comparison between two burn rehabilitation protocols[J].Burns,2007,33(4):429-434.

[13]易南，王冰水，朱雄翔，等.系列矫形支具在烧伤后手功能恢复中的应用[J].中华烧伤杂志，2008，24(3)：191-194.

[14]Szekeres M.Tenodesis extension splinting for radial nerve palsy[J].Tech Hand Up Extrem Surg,2006,10(3):162-165.

[15]Fess EE.Rubber band traction:Physical properties,splint design and identification of force magnitude[J].Proceedings American Society of Hand Therapists J Hand Surg,1984,9(6):610.

[16]Horibe S,Woo S,Spiegelman JJ,et al.Excursion of the flexor digitorum profundus tendon:a kinematic study of the human and canine digits[J].Journal of Orthopaedic Research,1990,8(2):167-174.

[17] Manigandan C,Sureshkumar K,Rachel R,et al.Dynamic joint-aligned PIP and DIP corrective-flexion/extension orthosis for post burn finger contractures[J].Burns,2005,31(6):787-788.

[18]侯春胜，郝振明，雷晋，等.拉长式弹性牵引矫治烧伤后爪形手畸形[J].中华整形外科杂志，2011，27(2)：107-110.

[19]Van Straten O,Sagi A.Supersplint:a new dynamic combination splint for the burned hand[J].Journal of Burn Care&Research,2000,21(1):71.

[20]付记乐，高峻青.手部支具在临床康复中的应用[J].中华物理医学与康复杂志，2008，30(5)：350-352.

[21]Tan O,Atik B,Dogan A,et al.Postoperative dynamic extension splinting compared with fixation with Kirschner wires and static splinting in contractures of burned hands:a comparative study of 57 cases in 9 years[J].Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery,2007,41(4):197-202.

[22]许礼根，顾月霞，濮哲铭，等.功能支具在烧伤后畸形手功能恢复中的作用及其效果评价[J].中国组织工程研究，2004，35（8）：7934-7935.

[23]Choi JS,Mun JH,Lee JY,et al.Effects of modified dynamic metacarpophalangeal joint flexion orthoses after hand burn[J].Annals of rehabilitation medicine,2011,35(6):880-886.

[24]Plancq MC,Goffinet L,Duquennoy-Martinot V.Burn child specificity[C].Annales de Chirurgie Plastique et Esthetique.Elsevier Publishing,2016,568-577.

[25]Feldmann ME,Evans J,Seung-Jun O.Early management of the burned pediatric hand[J].Journal of Craniofacial Surgery,2008,19(4):942-950.

[26]侯春胜，雷晋.手术联合支具治疗小儿烧伤后手掌侧瘢痕挛缩[J].中华烧伤杂志，2012，28(4)：308-310.

[27]丁卫，罗成群，彭浩，等.可调式功能支具在小儿手部瘢痕植皮术后功能恢复的作用[J].中国烧伤创疡杂志，2008，20(3)：229-230.

[28]赵耀华，景福琴，邓海涛，等.弹性支具在小儿手部深度烧伤治疗中的应用[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23(2)：182-183.

[29]Rrecaj S,Hysenaj H,Martinaj M,et al.Outcome of physical therapy and splinting in hand burns injury.our last four years'experience[J].Materia socio-medica,2015,27(6):380.

[30]雷芳，唐有玲，陈佩，等.运动疗法联合自制简易矫形器治疗儿童手部烧伤瘢痕挛缩的疗效观察[J].中华烧伤杂志，2014，30(6)：477-481.