低分子肝素结合替罗非班治疗老年急性下肢深静脉血栓对PAC-1、P选择素的影响

陈俞宏，李孝成，赵黎明

（广西柳州市人民医院 血管外科，广西 柳州 545000）

急性下肢深静脉血栓（acute deep venous thrombosis，ADVT）能导致下肢水肿、静脉曲张，甚至下肢运动功能障碍，严重时还会引起肺栓塞等并发症，可能危及生命安全。引起ADVT的最主要的2个原因是静脉血流滞缓和血液呈高凝状态，与血小板的活化、凝聚息息相关，血小板的活化依赖于血小板膜上的糖蛋白IIb/IIIa复合物以及纤维蛋白原的的参与[1]。血小板激活复合物-1（platelet active complex-1，PAC-1）和P选择素是2种血小板活化标志物。其中PAC-1是糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物的抗原表位的单克隆抗体，是血小板活化早期的标志物，P选择素（CD62P）是糖蛋白Ⅱb/Ⅲa与纤维蛋白原结合形成血小板凝聚时的重要的标志物[2]。替罗非班能通过干扰糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物与纤维蛋白原结合抑制血小板凝集，是一种有效的抗血栓药物。低分子肝素是一种临床常用的抗凝血药，生物活性是普通肝素的3倍。临床关于各种抗血栓药物的疗效的文献较多，但是关于抗血栓药物对ADVT患者体内PAC-1和P选择素的文献报道较少。本研究旨在探讨低分子肝素结合替罗非班治疗老年急性下肢深静脉血栓的疗效以及对PAC-1、P选择素的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月-2016年2月本院收治的老年ADVT患者138例为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组69例。对照组患者予低分子肝素治疗，观察组予低分子肝素和替罗非班联合治疗。对照组:男性39例，女性30例；年龄60～79岁，平均（68.2±0.9）岁；引发血栓原因（长期卧床18例，外科手术32例，外伤16例，不明原因3例）。观察组:男性41例，女性28例；年龄62～80岁，平均（67.1±0.7）岁；引发血栓原因（长期卧床16例，外科手术31例，外伤18例，不明原因2例）。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准①所有患者符合相关诊断标准[3]；②经彩色多普勒超声、下肢静脉造影诊断以及D-二聚体检测确诊为ADVT；③患者年龄≥60岁；④获得患者家属知情同意书。

1.2.2 排除标准①排除恶性肿瘤导致的深静脉血栓患者；②排除伴有严重心脏疾病、肝肾功能障碍的患者；③排除有出血性疾病患者；④排除入院前1周内接受过相关抗血栓治疗的患者；⑤排除精神异常、意识障碍患者；⑥排除对本研究药物过敏的患者。

1.3 方法

治疗方法[4]：对照组患者每12 h进行1次低分子肝素钠注射液皮下注射（5 000 IU），连续治疗14 d；观察组患者采用替罗非班静脉泵注：先以0.4 μg/（kg·min）的速率静脉泵注30 min，后改变速率为0.1 μg/（kg·min），共持续泵注72 h，低分子肝素治疗方法和时间同对照组。观察和比较两组患者治疗前和治疗14 d后相关指标。

1.4 观察指标

1.4.1 临床症状和体征变化情况分别于治疗前和治疗后第14天测定患者的下肢平均肢围差来评价患肢肿胀程度，平均肢围差=患肢肢围-健肢肢围，分别以患者膝关节的髌骨中部上15 cm处和下10 cm为标准。

1.4.2 凝血指标检测分别于治疗前和治疗后第14天清晨采集外周静脉血3 ml，测定患者的血常规血小板计数（platelet，PLT）和凝血功能4项，包括纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin timme，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT），用以评定患者的凝血功能。

1.4.3 PAC-1和P选择素测定分别于治疗前和治疗后第14天清晨空腹分别使用2支真空采血管采集外周静脉血3 ml，分别加入PAC-1-FITC、CD62P-PE和CD61-PerCP 3种血小板表面特异性标记抗体，室温孵育20 min，再加入1 ml固定液，遮光2～6℃静置30 min，使用贝克曼库尔EPICS®ALTRATM流式细胞仪检测PAC-1和CD62P 2种血小板细胞表面因子的阳性率。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料进行正态分布及方差齐性检验。同组治疗前后比较采用配对t检验，两组间比较采用两独立样本t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状和体征变化

治疗前，两组患者膝上15 cm、膝下10 cm处肢围差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的膝上15 cm、膝下10 cm处肢围差均减小，差异有统计学意义（P＜0.05）；且治疗14 d后观察组膝上15 cm、膝下10 cm处肢围差大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组患者治疗前后下肢肢围差比较 （n =69，cm，±s）

表1 两组患者治疗前后下肢肢围差比较 （n =69，cm，±s）

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2.2 两组凝血指标比较

治疗前，两组患者的各项凝血指标差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者的FIB浓度下降，且治疗后的观察组FIB水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；PLT、PT、APTT及TT 4项指标治疗前后以及两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后凝血指标比较 （±s）

表2 两组患者治疗前后凝血指标比较 （±s）

注：†与治疗前比较，P ＜0.05

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2.3 PAC-1和P选择素水平

治疗前，两组患者的PAC-1和P选择素阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的PAC-1和P选择素阳性率均降低，且观察组于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者治疗前后PAC-1和P选择素阳性率比较 （n =69，%，±s）

表3 两组患者治疗前后PAC-1和P选择素阳性率比较 （n =69，%，±s）

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3 讨论

老年患者由于基础疾病血液呈高凝状态，加上长期卧床、手术导致血管受损，是ADVT发病的高危人群。ADVT的形成与血小板凝聚息息相关，血小板凝聚分为血小板活化、黏附以及聚集3个过程，其中血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合是血小板发生凝聚的最终共同通路[5]。替罗非班是一种非肽类的可逆性血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，能通过有效干扰血小板活化和聚集的最终通路来抑制血小板凝聚，进而抑制血栓形成；是一种高效的抗血栓形成药物，临床通常与肝素联合广泛应用于心肌梗死、心绞痛或冠脉综合征等疾病[6]，但两者联用治疗ADVT的报道较少。

本研究使用低分子肝素结合替罗非班治疗老年ADVT，结果表明，治疗14 d后，联合用药的观察组的膝上15 cm和膝下10 cm处的肢围差、以及纤维蛋白原浓度低于单独使用低分子肝素的对照组；但是PLT、PT、APTT及TT间两组患者无差异，且与治疗前比较无变化。高浓度的纤维蛋白原是血栓形成的重要风险因素[7]，肢围差的下降和纤维蛋白原浓度的下降说明联合治疗对老年ADVT患者具有良好的抗血栓作用；PLT、PT、APTT及TT未发生变化说明低分子肝素与替罗非班联合不影响患者的凝血功能。

血小板的活化与凝聚是发生血栓的必要条件和步骤，血小板在活化过程中，其表面的膜糖蛋白分子的数量和分布以及结构会发生变化[8]。血小板活化过程中有2种重要标志物，分别是PAC-1和P选择素，分别是血小板活化早期、晚期的标志物。PAC-1是血小板表面的膜糖蛋白，是纤维蛋白原的受体，其功能是与纤维蛋白原发生结合，促使血小板凝聚。正常情况下，90%以上的PAC-1以复合物的形式存在，此时不具有结合能力；在血小板发生活化时，PACI-1的形态结构发生变化，暴露与纤维蛋白原结合的结合位点，产生受体活性，能与纤维蛋白原等蛋白结合，激活Ca2+通道，加速血小板的活化和聚集[9]。P选择素是血小板α颗粒表面的一种膜蛋白，当血小板发生活化时，血小板α颗粒膜与质膜会发生融合，使得P选择素暴露于血小板质膜的表面，是一项血小板活化的重要标志[10]。除此之外，P选择素还能介导活化血小板与内皮细胞核各种细胞之间的黏附作用，能调节中性粒细胞与内皮细胞发生黏附，促进血液进入高凝状态[11]。并且血小板完成活化后，可以释放多种血小板因子、血栓素等促血栓活性因子，启动一系列的后续表达，促进患者的下肢血管收缩、使下肢形成高静脉压，促使ADVT生成[12]。正常情况下，血小板以单个分散状态存在于血管内，当血管内皮受损、血液黏稠度发生变化时血小板发生活化、凝聚起到止血和修复血管内皮作用[13]。老年患者在血管内皮受损后，血流速度减慢，伴随自身基础疾病以及行动不便，极易导致血小板凝聚，发生下肢深静脉血栓。

本研究采用低分子肝素与替罗非班联合治疗老年ADVT，使用流式细胞仪检测两组患者治疗前和治疗后的PAC-1和P选择素阳性率。结果发现两组患者的PAC-1和P选择素阳性率均下降，但联合用药的观察组患者的PAC-1和P选择素阳性率低于单独使用低分子肝素的对照组，比较有差异。分析认为其具体机制是通过替罗非班特有的氨基酸序列竞争性占据血小板糖蛋白IIb/IIIa的连接位点，抑制纤维蛋白原结合，进而抑制血小板的活化，阻碍血小板后续的黏附和聚集，抑制血栓形成；血小板活化受到抑制，使得PAC-1和P选择素的阳性率下降，血小板与内皮细胞等的黏附作用下降，后续的各种血小板因子和血栓素等也可能受到抑制，下肢深静脉血栓形成受到抑制[14]。宋吉法[15]研究替罗非班对急性冠脉综合征患者的血小板活化度的影响发现，采用阿司匹林、低分子肝素和替罗非班能降低CD62PPAC-1的表达，在心血管事件上有良好疗效。许研等[16]探讨替罗非班在老年急性梗死围术期的应用效果，发现替罗非班能有效降低PAC-1和P选择素的阳性表达率，本文结果与之相似。

综上所述，低分子肝素结合替罗非班可以有效治疗老年机ADVT，减小下肢肢围差，降低PAC-1和P选择素的阳性表达，抑制血栓形成，不影响患者凝血功能，疗效良好，值得临床推广。

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