青春期个案的认知干预

通过三例个案，我看到青春期孩子特有的问题：他们敏感，只言片语可令其风雨飘摇；他们深沉，留恋内心的另一个世界；他们可塑，点滴改变就立刻激发出强大的内心。那么，这三个青春期的孩子如何走出自己的困惑？三位咨询师分别针对自我概念、假想观众、幻想城堡进行了工作。从理论上说，她们都对个案进行了成功的认知干预。

认知治疗作为当今心理咨询与治疗的主要流派之一，因其简单、高效、易操作等特点深受欢迎。三位咨询师都熟练运用了一些行之有效的认知干预技术。正因为认知治疗的简便易行，不少从业者对认知治疗的理论和技术了解不够全面深入，使用上容易出现一些误区，尤其在对青春期个案的处理上，有一些问题须予以注意。

一、准确识别关键的不良认知进行干预

现代认知治疗以贝克的认知理论为基础，针对功能不良的思维进行工作。对于治疗师来说，如何识别功能不良的思维就成为干预的关键。可以看到的是，三位咨询师对这一点都极其敏锐：如小陶觉得自己得了侏儒症才长不高、小静觉得自己什么都做不好、小媛认为不坚持自己就会失去自己。那么，这些想法是否是首要干预的内容？认知干预靶点的选择标准是什么？

回到开头，功能不良的思维才是认知干预的对象。所谓“功能不良”，与过去理性情绪疗法中的“不合理”相对，并非道理上的是非、对错或好坏，而是从个案的角度出发，看对其而言是否积极有益。即一个想法是否歪曲，在理论上往往是绝对的，而在不同的个体身上或在不同的情况下往往是相对的。如一个人如果觉得“自己非常特殊，和别人都不一样”，从常理上我们能明显感觉这一想法是典型的歪曲认知，但作为正处于追求个性的青春期个体，这种想法无可厚非。如果青春期的个体都觉得自己很普通，恐怕更让人担心。

因此，小陶和小静的想法显然是功能不良的，呈现出负面、糟糕至极的特点；如能改变，则可产生明显改善。但小媛的想法则既有合理的成分，又有需要调整之处。从其高控制的成长环境可以发现，小媛的拒人于千里之外既有迹可循，又体现出她觉醒独立的力量，如果不坚持自己，对小媛来说未必是一件好事。所以，这时治疗师可以通过进一步与个案讨论，从中厘清识别出功能不良的成分予以聚焦。

二、全面把握认知干预的目标和层次

认知治疗的核心在于认知重建，即对功能不良的认知进行修正、替代等，这是认知治疗常见的目标。从案例中，我们看到三个个案的认知都产生了改变，应该说认知治疗的这一目标都实现了。进一步看，小陶的想法变为“我生长发育没开始，所以个子不高”，小静发现自己有很多闪光点，小媛则认识到“主动了解大多数人都热衷的话题很重要”，在这些新的想法的影响下，个案都更加积极。

从层次和结构上说，认知治疗一般从自动思维开始，然后逐渐上升到信念层面进行工作。自动思维是个体遇到特定情境时，脑中自动出现的未经深思熟虑的想法，在情绪困扰的个体身上往往存在负性、绝对化等特点。这三例个案在人际互动等场合均存在大量的自动思维，也是他们饱受不良情绪侵扰的原因所在，而这些自动思维也有其源头，就是他们内心的信念（理论上分为中间信念和核心信念）。这些信念在不良的经历（如小陶的父母离异、小静的同胞竞争及小媛的社交缺失等）中被塑造，往往也呈现出负性、可怕的特点，深深地埋藏在心底。这些信念往往容易被类似的经历所激活。因此，为了避免这种灾难，个体就会发展出一系列的个人策略，如这些个案所使用的逃避、抗争、幻想等方式。这是完整的认知治疗所要覆盖的，唯其如此，才能使疗效持续。如果只针对自动思维工作，则可能只见树木、不见森林，无法从源头上解决问题。

从现实角度讲，初中生的抽象思维尚不成熟，其信念系统也远未稳固，和成人不同，他们对自身信念的体察特别需要外界的指引，治疗师要有这方面的工作意识。另一方面，信念系统对个体的心理健康具有至关重要的作用，因此治疗师要抓住个案身心发展的关键阶段，对其信念系统进行积极塑造。咨询师可以通过个案概念化工作，对这几例个案的信念提出假设：如小陶可能存在“我是不可爱的”这样的信念，并发展出回避与人建立紧密联系的策略；小静的信念里可能正在进行着“我是否有价值”的激烈斗争，因此可能用“自暴自弃”来应对；小媛的经历让她很容易发展出“世界是危险的”这一信念，所以习惯将自己特殊化。只有这些信念经过验证并加以干预重建，才能真正避免负性想法的重复出现。值得注意的是，信念的工作固然重要，但一定要在恰当的时机进行处理，过早干预往往适得其反。

三、平衡认知干预和问题解决的关系

从认知治疗的角度来说，认知的改变是必要的，但绝非治疗的全部。因为，个案之所以痛苦，与其认知固然有相当的关系，但认知并非唯一归因，其所面临的现实问题往往也是痛苦的一大来源。小陶面临着类似“欺凌”的人际环境，小静面对着缺少宽容的家庭氛围，小媛也持续存在着社交隔离，这些现实问题如果没有得到改善，恐怕再成功的认知干预也难以尽如人意。例如，小陶即使认为自己只是发育慢些，就不会继续被同学嘲笑吗？小静即使发现了自己的一些优点，但学习成绩没有改善会快乐吗？小媛即使知道自己应该和别人交往，就一定能找到朋友吗？可见，现实可能是残酷的，治疗师需要做得更多。

因此，问题解决在认知治疗中常常也是必要的，需要与认知重建达成平衡。令人高兴的是，三位咨询师都在这一方面做出了坚实有效的工作，通过家校联系、社交训练、主题班会等形式，咨询师帮助个案在现实问题解决方面做出了成功的尝试和推进，让他们的生活学习环境得到明显改善。这不仅是一名咨询师的工作职责，更是一名学校心理健康教师具备的工作优势。

曾有误解认为，问题解决并非心理咨询师的工作，心理问题才是。但如果只解决心理问题，而对来访者的现实问题解决没有积极影响，那么，这样的心理咨询于社会大众又有何意义？实际上，心理问题的解决是与现实问题的解决紧密相连的：咨询师只是通过心理学技术将个案的现实问题转化为认知、情绪或行为等问题进行分析处理，进而帮助个案调整到更好的心理状态，以便在现实中更好地解决问题，提高生活质量。三名初中生正处于求学和人际的现实问题探索之中，咨询师这样的处理才对他们的成长成才真正有意义。