富含血小板纤维蛋白修复即刻种植体周围骨缺损的临床观察

衣红梅 薛洪权 吴 鸿 李 敏

富含血小板血浆（platelet-rich fibrin，PRF）是自体静脉血经梯度离心后提取的血小板浓缩物，它可安全及高效地释放出多种生长因子，在这些生长因子的作用下，可以大大加快骨和软组织的愈合[1]。在种植体周围骨量不足或骨缺损等不良因素的干扰下，口腔即刻种植的临床效果容易下降。Bio-oss骨粉是目前临床上较为常用的植骨材料，具有良好的引导骨再生功能。本研究旨在观察PRF/Bio-oss骨粉在前牙区骨缺损患者的即刻种植体周围诱导骨组织再生的作用及临床效果。

资料和方法

1.病例收集：选取2011年3月～2016年12月在东莞仁康医院口腔科就诊的单颗前牙行即刻种植术的67例牙周健康患者，采用随机数字表法分为实验组及对照组，实验组女16例，男19例，共35例，年龄23～63岁，平均44.26±9.856岁；对照组女14例，男18例，共32例，年龄22～61岁，平均45.03±9.603岁。

病例选择标准：67例患者根据美国牙周病协会牙周病新分类法（1999年）慢性牙周炎相关诊断标准，均可排除牙周相关疾病，牙合间距均正常，同时均无明显骨量不足、无吸烟史、无甲亢、骨质疏松、糖尿病等全身系统性疾病；所有患者的种植体颊侧和舌侧骨壁均较为完好，未见明显骨吸收，周围软组织未见明显炎症。所有患者均签署知情同意书。

2.材料准备及制备：Bio-oss骨粉为瑞士Gelshltlhc公司生产。采用瑞士Straumann种植体及Straumann ITI种植系统。PRF制备：在即刻种植术中同时制备PRF。取肘静脉静脉血10mL后将其置入抗凝离心管中，离心10min（3000r/min）后，离心管内静脉血可分为三层，将离心管上层的有色层去除，收集中层则是PRF[2]。应用前，滴加牛凝血酶100U/mL及含氯化钙生理盐水。Bio-oss骨粉与PRF根据1：1比例混合均匀，制成PRF/Bio－oss骨粉复合物备用。CBCT机采用KaVo 3D exam CBCT机及KaVo Vision软件，扫描时患者坐位，眶耳平面为基线，扫描参数：层厚0.25mm，球管电压120kV，电流5mA。

3.种植与植骨过程：应用ITI种植系统，1%盐酸利多卡因局部浸润麻醉下，术区唇侧进行梯形切口，翻瓣，使用微创方法拔除患牙，制备种植窝洞并对其进行冲洗，非埋入式植入种植体后，实验组即将制备的PRF/Bio-oss骨粉复合物，对照组即将Bio-oss骨粉分别填塞于种植体周围间隙内。缝合关闭手术创口，患者均在手术前0.5h及术后3d内服用广谱抗菌药物。

4.观察指标：即刻种植术后3，7，14d及术后4W，对实验组及对照组种植体牢固度、创口愈合状况进行观察。

种植成功的标准：种植体无松动，种植部位无疼痛、麻木、感觉异常等临床不适症状，种植体基台周围黏膜无红肿、出血，种植体周围无感染或骨粉排出等并发症。X线检查显示种植体周围无透射区，无进行性骨吸收。

采用CBCT图像分析测量软件，通过X线骨密度分析法计算患者术后12、20W种植体周围骨密度的变化。

分别在术后12、20W使用游标卡尺测量并记录实验组及对照组患者即刻种植体牙槽嵴顶下2mm处牙槽突唇腭向牙槽骨高度及厚度数据。

5.统计学分析：临床数据均采用SPSS 13.0统计分析软件进行处理，计数资料采取χ2检验，方差齐性检验采用Levene's检验，计量资料采取t检验，采用±s表示，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1.术后临床观察：即刻种植术3，7，14d及术后4W，对复诊患者进行临床观察，两组患者种植体均无松动，种植部位无疼痛、麻木、感觉异常等临床不适症状。种植体基台周围黏膜均无红肿、出血，创口愈合良好，未出现感染及骨粉排出等情况。X线检查显示种植体周围无透射区，未见进行性骨吸收。

术后12W，20W两组患者种植体周围牙槽骨宽度、高度均明显增加，种植体周围暴露部分覆盖较好，患者均未诉明显不适。

2.术后新骨密度对比：实验组术后12、20W的新骨密度明显高于对照组（P＜0.05），数据经Levene's检验方差齐性检验显示方差齐，P＞0.05，见表1。

3.术后不同时期牙槽骨唇腭向骨厚度对比：实验组术后12、20W牙槽骨唇腭向骨厚度明显高于对照组（P＜0.05），数据经Levene's检验方差齐性检验显示方差齐，P＞0.05，见表2。

4.术后不同时期牙槽骨唇腭向骨高度对比：实验组术后12、20W骨高度明显高于对照组（P＜0.05），数据经Levene's检验方差齐性检验显示方差齐，P＞0.05，见表 3。

表1 术后种植体周围骨密度比较（±s，%）

表1 术后种植体周围骨密度比较（±s，%）

组别实验组对照组P值2 0 W 0.6 5 6±0.0 1 9 0.6 0 2±0.0 1 9 0.0 0 3 5 3 2 1 2 W 0.5 8 9±0.0 3 6 0.5 3 8±0.0 2 1 0.0 0

表2 术后唇腭向骨厚度比较（±s，mm）

表2 术后唇腭向骨厚度比较（±s，mm）

组别实验组对照组P值2 0 W 4.6 2 1±0.1 0 7 4.3 7 6±0.1 3 2 0.0 0 3 5 3 2 1 2 W 3.5 4 7±0.1 3 3.2 7±0.0 9 2 0.0 0

表3 术后唇腭向骨高度比较（±s，mm）

表3 术后唇腭向骨高度比较（±s，mm）

组别实验组对照组P值3 5 3 2 1 2 W 4.0 1 8±0.1 3.5 7 3±0.1 1 8 0.0 0 2 0 W 5.4 6 6±0.1 6 8 5.1 5 9±0.1 0 5 0.0 0

讨 论

研究发现，PRF富含血小板、生长因子、白细胞及纤维蛋白，PRF内的血小板的细胞质中含有大量的α-颗粒，血小板被激活后，α-颗粒被从细胞质中释放出来的同时，大量胰岛素样生长因子（Insulin-like growth factor，IGF）、血小板衍生生长因子（Platelet derived growth factor，PDGF）、转化生长因子（Transforming growth factor-β1，TGFβ1）等具有调节炎症反应，刺激细胞在纤维蛋白基质内的移植和增殖的细胞因子也可以被释放出来。这些细胞因子通过促进骨细胞，成纤维细胞等与组织修复密切相关的细胞的增殖与分化的同时，促进了骨的生成及组织的修复，在临床中有着广泛的应用[3，4]。Dohan Ehrenfest等[5，6]研究发现，PRF 可对人牙龈成纤维细胞、成骨细胞产生明显而持久的诱导增殖作用，并且对成骨细胞产生较强的诱导分化作用。PRF可促进口腔骨髓间充质干细胞（bone marrowmesenchymal stem cells，BMSCs） 的体外增殖及分化活性。同时，在Huang等[7]发现PRF可通过增加牙髓细胞（dental pulp cells，DPCs）中的骨保护素和碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）的表达，促进了DPCs的增殖和分化。

Jang等[8]研究发现，将PRF与骨移植物组成的复合物应用于种植体的周围骨缺损中，能明显促进种植体周围的骨缺损的骨修复。本研究发现术后实验组周围骨密度及唇腭向骨厚度、唇腭向骨高度明显优于对照组，即在种植体周围骨缺损的修复中，使用PRF/Bio-oss复合物组明显优于单纯使用Bio-oss骨粉组，与Sharma等[9]及高秀秋[10]等的结果相一致。

本研究分别将PRF/Bio-oss骨粉复合物与Bio-oss骨粉应用在即刻种植体周围骨缺损的修复治疗中，发现两种方法均能促进即刻种植术后种植体周围骨缺损的修复，均能在即刻种植术中取得较为满意的临床效果。但是PRF/Bio-oss骨粉复合物的应用在促进种植体周围骨缺损处骨组织再生的过程中取得了更好的效果，提示PRF在种植体周围骨缺损修复中有较好的临床价值。

PRF可视为一种自体移植物，获取简便，免疫排斥反应小，PRF在骨移植，种植体种植及口腔修复等领域有着广泛的应用[4，11]。但PRF的应用也有着相应局限的一面，PRF制作的成功及应用直接依赖于采血及离心的正确操作[12]。结合本研究的经验，笔者认为在PRF制备过程中熟练及正确的采血、离心操作，手术过程中严格的无菌环境，规范的手术操作，手术前后对患者进行耐心教育，对使用PRF种植术的成功及种植体周围骨缺损的修复至关重要。

有研究发现PRF可促进早期骨组织再生的速度，但不能增加新生骨的量，对于其成骨作用的远期临床效果还有待跟踪观察[3，13]。特别是在联合其他材料应用时，与骨材料混合后PRF占有一定的空间，在术后数周，一旦PRF吸收，剩余相对疏松的骨材料对组织再生有无不良影响仍不十分确定。目前PRF技术在治疗牙周骨缺损方面应用较多，但其长期稳定的疗效尚须进一步研究观察[11]。

1 K Retna Kumar，K Genmorgan，SM Abdul Rahman，et al.Role of plasma-rich fibrin in oral surgery.J Pharm Bioallied Sci，2016，8（5）:36-38.

2 Tatullo M，Marrelli M，Cassetta M，et al.Platelet rich fibrin（PRF） in reconstructive surgery of atrophied maxillary bones:Clinical and histological evaluations.Int J Med Sci， 2012， 9（10）:872-880.

3 杨颍，仲维剑.富血小板纤维蛋白用于骨组织再生研究进展.中国实用口腔科杂志，2012，5（12）:763-766.

4 Simonpieri A，Del Corso M，Vervelle A，et al.Current knowledge and perspectives for the use of platelet-rich plasma（PRP） and platelet-rich fibrin（PRF）in oral and maxillofacial surgery part 2:Bone graft，implant and reconstructive surgery.Curr Pharm Biotechnol，2012，13（7）:121-1256.

5 Dohan Ehrenfest DM，Diss A，Odin G，et al.In vitro effects of Choukroun’s PRF （platelet-rich fibrin） on human gingival fibroblasts， dermal prekeratinocytes， preadipocytes， and maxillofacial osteoblasts in primary cultures.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2009，108（3）:341-352.

6 Dohan Ehrenfest DM，Doglioli P，de Peppo GM，et al.Choukroun's platelet-rich fibrin （PRF） stimulates in vitro proliferation and differentiation of human oral bone mesenchymal stem cell in a dose-dependent way.Arch Oral Biol，2010，55（3）:185-194.

7 Huang FM，Yang SF，Zhao JH，et al.Platelet-rich fibrin increases proliferation and differentiation of human dental pulp cells.J Endod，2010，36（10）:1628-1632.

8 Jang ES，Park JW，Kweon H，et al.Restoration of peri-implant defects in immediate implant installations by Choukroun platelet-rich fibrin and silk fibroin powder combination graft.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod， 2010，109（6）:831-836.

9 Sharma Al，Pradeep AR.Treatment of 3-wall intrabony defects in patients with chronic periodontitis with autologous platelet-rich fibrin:a randomized controlled clinicaltrial.J Periodontol，2011，82（12）:1705-1712.

10 高秀秋，程焕芝，孙良玉.Bio-Oss骨粉混合PRF修复牙周骨缺损的临床观察.医学与哲学，2015，36（10）:32-35.

11 吕欣欣，潘亚苹.富血小板纤维蛋白在牙周植骨术中应用进展.中国实用口腔科杂志，2013，6（5）:303-305.

12 Anilkumar K，Geetha A，Umasudhakar，et al.Treatment of 3-wall intrabony defects in patients with chronic periodontitis with autologous platelet-rich fibrin:a randomized controlled clinical trial.J Indian Soc Periodontol，2009，13（1）:50-54.

13 Y Zhang,S Tang L,CD Huber，et al.Effects of Choukroun's platelet-rich fibrin on bone regeneration in combination with deproteinized bovine bone mineral in maxillary sinus augmentation:a histologicaland histomorphometric study.J Craniomaxillofac Surg，2012，40（4）:321-328.