气囊肛管空气灌肠治疗婴幼儿细菌性痢疾并发肠套叠16例临床分析实践

杨海军 肖金凤 杭州市大江东医院儿科 （浙江 杭州 311225）

内容提要： 目的：对细菌性痢疾并发肠套叠的婴幼儿的临床表现进行探讨，以免误诊导致不良结局。方法：对本院2016年2月～2018年2月期间收治的细菌性痢疾并发肠套叠的婴幼儿的临床资料进行回顾性分析。结果：12例患儿经气囊肛管空气灌肠治疗后复位，4例患儿手术复位，给予补液、抗感染、对症治疗后均痊愈。结论：肠套叠是婴幼儿细菌性痢疾的并发症之一，痢疾患儿病情恶化、大便性状改变时，需考虑并发肠套叠可能，重视诊断与治疗。

细菌性痢疾（以下简称痢疾）属儿科常见肠道传染病，患儿以腹泻、腹痛、发热、血便等为主要临床表现。痢疾并发症包括脱水、病毒性心肌炎、原发性肠套叠（以下简称肠套叠）等，其中以脱水、病毒性心肌炎较为常见，原发性肠套叠较为少见，原发性肠套叠为肠管套入相连肠腔导致内容物通过障碍，患儿多表现呕吐、腹痛、便血、肿块等，肠套叠表现与痢疾表现有一定相似之处，故诊断难度较大，易导致误诊。现对婴幼儿细菌性痢疾并发肠套叠的临床表现进行探讨，报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年2月～2018年2月期间本院收治的细菌性痢疾并发肠套叠的婴幼儿16例：男9例、女7例，年龄4个月～3岁、平均（1.1±0.1）岁，患儿均表现腹泻、发热、腹痛、血便、脓便等典型痢疾临床症状，腹泻14例，发热12例，发热13例，粪便性状均发生改变，呈蛋花样稀便，大便次数6～11次，经大便培养确认志贺菌阳性，大便镜检显示见大量红细胞、巨噬细胞、脓细胞；1～3d后腹泻突然停止或减少，患儿表现阵发性不安哭闹，多次呕吐，精神萎靡：哭闹不安16例、呕吐加剧14例、精神萎靡15例，大便性状再次改变：暗红色水样便3例、果酱样大便13例，粪便中均存在黏液，腹部可触及包块11例，患儿不配合、肠胀气导致未触及包块5例，肛门指检见血便、指套染血，3例扪及宫颈样肿块，腹部彩超检查见“同心圆”，X线片显示杯状缺损、钳形/杯状形气影。

1.2 方法

给予气囊肛管空气灌肠，空气灌肠不成功的行手术整复，术中发现肠坏死的行肠切除吻合术。空气灌肠：灌肠前30min给予患儿镇静剂，患儿哭闹不安严重时可考虑全麻下整复。患儿安静后直肠内插入Folev氏双腔气囊管，气囊管涂润滑剂，插入深度控制为5cm左右，气囊充气10mL后夹紧气门芯，轻拉肛管，稍感压力时为气囊插入到位。连接空气灌肠复位器与气囊肛管，经X线透视检查肠管气体分布与膈下游离气体情况，开始注气，注气时保持缓慢，起始压力8kPa，逐渐升高，最高12kPa。X线下见空气至肝曲、结肠脾曲时移动缓慢，盲肠部停止移动时，持续加压至回盲部较大圆形缩小至消失，X线可见大量气体进入小肠时，提示套叠复位成功，X线显示回盲部阴影消失但小肠内气体不足时，提示回-回套叠可能仍在，持续注气直至大量气体进入小肠。手术整复：剖腹后探查套叠处，套叠远端逆行挤出套入部位，挤压时确保手法轻柔，复位至最后时可稍微牵引套入部以完全复位。对无法手术复位者、套叠后肠坏死、空气灌肠致肠穿孔并肠坏死者行套叠段切除吻合术：肠管已失活、恶性病变者尽量一期切除，乙状结肠、降结肠者行左半结肠切除；右侧结肠套叠者行右半结肠切除；乙状结肠直肠套叠，无直肠病变者套叠整复后前切除；有直肠病变者经腹会阴切除。

整复成功后患儿禁水、禁食24h，给予补液（1/3张含钠液）：第1d补液90mL/kg，第2d补液70mL/kg，加入流质饮食，第3d及以后均补液40mL/kg，病情好转后逐渐恢复至正常饮食。给予抗感染治疗，注射用头孢噻肟钠（新亚雅太，上海新亚药业有限公司，国药准字H31021720）100mL/kg+0.9%氯化钠溶液静滴，1次/d[1]。给予对症治疗，痢疾症状明显者给予复方黄连素片（太极集团四川绵阳制药有限公司，国药准字Z51020212）1～2片。纠正水电解质失衡，纠正酸中毒。给予患儿生理盐水灌肠，生理盐水4mL，1次/d，灌肠2～3d。

2.结果

16例患儿中，气囊肛管空气灌肠12例，均整复成功；手术整复4例，整复成功，术中发现肠坏死1例，行肠切除吻合术，患儿均痊愈。

3.讨论

细菌性痢疾由志贺菌属感染肠道发病，患者表现腹泻、腹痛、里急后重、发热、毒血症症状等，以青壮年、儿童为多发群体。婴幼儿细菌性痢疾可并发肠套叠，细菌性痢疾腹泻频繁，导致肠道蠕动紊乱，且小儿回盲部系膜薄弱，尚未完全固定，回盲部移动幅度大导致肠套叠发病。单纯肠套叠以呕吐、腹痛、便血、肿块及全身情况改变为主要特点，临床症状不典型，且与细菌性痢疾症状相似，易被误诊为原发病；婴幼儿表达能力缺乏，难以准确描述病情，检查时婴幼儿依从性差，检查难度大；部分医师对细菌性痢疾并发症认识程度不高，对肠套叠的警惕性不够导致观察不仔细，诊断时缺乏X线片支持等导致误诊，易导致不良后果。

细菌性痢疾患儿精神萎靡、阵发性哭闹不安，大便性状改变、病情突然恶化时，需考虑并发原发性肠套叠，立即进行彩超与X线检查，发病时间短，就诊早的患儿给予空气灌肠通常能治愈，就诊晚且病程长的患儿则需尽快进行手术整复。细菌性痢疾由志贺菌属感染肠道发病，因此给予对症治疗及对志贺菌属敏感的抗生素即可[2]。

肠套叠治疗方式分为非手术治疗与手术治疗，非手术治疗为给予灌肠整复，手术治疗为手术整复。灌肠整复包括钡剂灌肠与空气灌肠，临床多给空气灌肠。痢疾导致肠壁炎性反应，肠壁（特别是结肠）易发生水肿、充血、炎症浸润，并发肠套叠时加大肠坏死发生可能，且灌肠时肠穿孔是常见并发症，钡剂属重金属制剂，钡剂灌肠发生、肠穿孔时，钡剂进入腹腔导致重金属中毒及化学性腹膜炎，故进行灌肠（诊断/治疗性）时，应尽量避免使用钡剂。肠套叠的首选治疗方案为空气灌肠，空气灌肠的适用指征为肠套叠发生48h以内，患儿无休克症状与脱水症状、无腹膜炎体征，故空气灌肠前需进行补液、纠正水电解质失衡等治疗[3]。空气灌肠时整复时机超过48h、空气注入不足或过量、套管过长或嵌紧、非原发性肠套叠、患儿哭闹不安导致腹部压力增大等都会导致空气灌肠失败，故需注意空气灌肠适用指征，患儿多次腹泻加大肛门失禁可能，选带气囊肛管进行空气灌肠能避免肛门失禁后肛管滑脱。选择合理空气注入量与气压，给予患儿镇静剂等。肠梗阻发病48h后宜纠正水电解质失衡、酸中毒，行手术整复。

综上所述，婴幼儿细菌性痢疾与肠套叠临床表现相似，需提高警惕性，诊断时结合体格检查、询问病史、影像学依据与腹部肿块检查进行诊断，尽早给予治疗。