腹腔镜输尿管切开取石术与输尿管镜钬激光碎石术治疗上尿路感染病史患者梗阻性输尿管上段结石的效果比较

黄旭锋+杨水法+林晓翰

【摘要】 目的：比较腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）与输尿管镜钬激光碎石术（USL）治疗有上尿路感染病史的梗阻性输尿管上段结石患者的疗效。方法：收集2011年3月-2017年3月笔者所在医院收治的具有上尿路感染病史的梗阻性输尿管上段结石患者，对经RLU治疗的19例患者（研究组）和经USL治疗的23例患者（对照组）进行回顾性分析，对两组临床治疗效果进行观察和比较。结果：研究组Ⅰ期结石清除率（100%）高于对照组（78.26%），并发症发生率（5.26%）低于对照组（21.74%），差异均有统计学意义（P<0.05）；而对照组手术时间、术后住院时间均短于研究组，术中出血量少于研究组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对于有上尿路感染病史的梗阻性输尿管上段结石患者的治疗，腹腔镜输尿管切开取石术具有结石清除率高、并发症少、风险较低等特点，临床上值得选用。

【关键词】 感染； 输尿管上段结石； 腹腔镜输尿管切开取石术； 输尿管镜钬激光碎石术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.36.094 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）36-0183-03

输尿管结石是临床常见的一种结石病，根据结石部位的不同，可分为输尿管上段结石、中段结石和下段结石[1]。随着微创技术的发展，腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）与输尿管镜钬激光碎石术（USL）因具有良好的治疗效果被广泛应用于输尿管结石的治疗中。但由于输尿管上段结石容易发生位移而反流入肾盂，从而增加了手术的难度[2]。而具有上尿路感染史的梗阻性輸尿管结石患者，由于存在上尿路扩张、积水等又给临床治疗提出了更高的要求。以往临床对于该病的治疗主要是采用经皮肾镜碎石术，但由于手术出血及感染等风险较高，难以满足患者对治疗的要求。因此，为探究腹腔镜输尿管切开取石术与输尿管镜钬激光碎石术治疗有上尿路感染病史的梗阻性输尿管上段结石患者的临床疗效，笔者对2011年3月-2017年3月笔者所在医院收治的具有上尿路感染病史的梗阻性输尿管上段结石患者进行了回顾性分析，经RLU治疗19例，经USL治疗23例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月-2017年3月笔者所在医院收治的具有上尿路感染病史的梗阻性输尿管上段结石患者进行回顾性分析，经RLU治疗的19例患者与经USL治疗的23例患者，分别为研究组和对照组。所有纳入研究的患者均表现为明显的上尿路感染和单侧梗阻性输尿管上段结石；排除存在双侧上尿路结石、输尿管结石合并同侧肾结石患者。在研究组患者中，男女比例15∶4，患者年龄25～72岁，平均（46.23±4.82）岁；结石直径0.72～2.71 cm，平均（1.46±0.23）cm；右侧输尿管上段结石10例，左侧输尿管上段结石9例；轻度肾积水

8例，重度肾积水11例。对照组患者中，男女比例17∶6，患者24～73岁，平均（47.02±4.63）岁；结石直径0.69～2.73 cm，平均（1.48±0.25）cm；右侧输尿管上段结石12例，左侧输尿管上段结石11例；轻度肾积水9例，重度肾积水14例。两组患者性别、年龄及结石直径等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）：行术前定位片，以确定上段结石位置有无变化；术前导尿，采取全身麻醉，取健侧卧位并将其腰桥升高，常规消毒铺巾；首先制备气腹，置入套管针，患侧腹直肌旁脐水平作为观察孔，腋前线平脐水平、锁骨中线肋缘下分别放置10、5 mm套管针作为主操作孔。打开侧腹膜，将结肠推向内侧，游离腹膜后脂肪，显露肾周筋膜。打开肾周筋膜，游离出结石上方扩张的输尿管，游离过程中抓钳固定防止结石移位，应用电凝勾在结石段全层切开输尿管1～2 cm，分离钳完整取出结石，经输尿管切口处吸净肾内积液，探查输尿管无结石残留，斑马导丝尾端套进F6双J管中空结构直至双J管封闭端并固定，经5 mm套管针置入将双J管大部经输尿管切口向下送入输尿管远端，夹紧双J管开放端，退出斑马导丝，应用分离钳将双J管开放端送入输尿管近端并调整适当长度，2-0可吸收线间断缝合输尿管切口，于输尿管切口处留置腹腔引流管，一般于术后3～5 d拔除。出院前复查KUB确定有无残石。4周后复查KUB，无异常即可拔掉双J管。

输尿管镜钬激光碎石术（USL）：行术前定位片，以确定上段结石位置有无变化；术前准备好输尿管镜（F8.0/9.8型）、液压灌注泵、20 w钬激光系统（光纤直径550 ?m）；在对患者实施全身或硬膜外麻醉后取其膀胱截石位，将输尿管镜从其尿道置入，到达膀胱后对其患侧输尿管口实施探查，于患侧输尿管开口置入斑马导丝，输尿管镜沿导丝置入到输尿管中，在确定结石位置后将光纤送至结石处；而后采用功率为0.5～1.0 J、频率为12～20 Hz的钬激光应用“蚕食法”将结石粉碎至直径<3 mm；如患者输尿管存在息肉而导致探查视野受影响，则可先修整后再实施手术；术后在输尿管内留置F5双J管以作为内支架，留置导尿，出院前复查KUB了解残石情况。术后2～4周后复查KUB，无异常拔掉双J管。

1.3 观察指标

对比两组手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后患者并发症发生情况等，同时观察两组手术Ⅰ期结石清除率，其中USL清除的标准为：KUB检查无直径>3 mm的结石残留，同时无直径>4 mm的结石移位至肾盂即为成功；RLU清除的标准则为：一次性将结石取净即为成功[3]。术后半年时行泌尿系统B超检查，了解肾积水恢复情况。

1.4 统计学处理

利用SPSS 20.0进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。endprint

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量及术后住院时间比较

通过观察两组患者各项手术指标，结果显示，对照组手术时间与术后住院时间短于研究组，术中出血量少于研究组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组手术结果比较

研究组19例患者中，手术Ⅰ期结石清除成功19例，结石清除率为100%，且并未出现结石逃逸的情况，也无须中途转开腹手术；对照组23例患者中，2例因输尿管扭曲或狭窄导致输尿管镜无法到达结石位或无法进行钬激光碎石，2例改为经皮肾镜碎石取石（PCNL），3例患者结石（部分或大部分）冲入肾盂，留置双J管后行ESWL处理治疗，余18例术后复查KUB提示无结石或无直径>3 mm的结石残留，Ⅰ期结石清除率为78.26%（18/23）。两组在结石清除率比较上，研究组高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.42，P=0.03）。

2.3 两组术后并发症观察

研究组中1例患者出现术后低热（<38.5 ℃），继续抗感染治疗后体温降至正常；研究组术后并发症发生率为5.26%（1/19）。对照组术后出现1例高热（40 ℃以上）后血压降低、心率快等感染性休克表现，经积极抗感染、抗休克治疗后治愈；3例患者出现术后低热（<38.5 ℃），继续抗感染治疗后体温降至正常；1例输尿管假道，术后并发症发生率为21.74%（5/23）；两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（字2=7.68，P<0.05）。所有患者均完成了术后6个月时的随访，未发现输尿管狭窄患者，肾积水情况均有好转。

3 讨论

临床对于输尿管上段结石的治疗方法较多，开放式手术、经皮肾镜碎石取石术（PCNL）、体外冲击波碎石术（ESWL）、腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）及输尿管镜钬激光碎石术（USL）等都是治疗输尿管上段结石的手术方法[4-5]。对于有上尿路感染病史的梗阻性输尿管上段结石，在感染控制后外科治疗主要方式以经皮肾镜碎石取石术为主，但因为经皮肾镜碎石术的出血、感染等风险高及对患者损伤较大，部分患者不能接受，因此RLU与USL两种手术由于其所具有的微创性亦被应用于临床治疗输尿管上段结石。

其中输尿管镜钬激光碎石术，具有出血少、对患者组织损伤最小、一次性碎石率高及恢复快和痛苦较小等优点；并且对于输尿管存在炎性息肉包裹而阻碍排石的患者，能够在钬激光碎石的过程中，一并将其清除，而镜鞘本身和操作时的液压冲洗技术，能够对结石而导致的输卵管炎性狭窄起到扩张的效果，从而提升碎石率，提升治疗效果[6-7]。但腹腔镜输尿管切开取石术，在手术过程中，腹腔镜能够放大术野，使得在手术实施过程中能够清晰辨认血管及其周围的脏器情况，能够有效避免由于术野不清晰而对周围组织带来的损害，很大程度降低了术后并发症的发生[8]。而在良好的术野下，能够更好地进行输尿管取石，提升一次性取石的成功率。本次研究结果显示，研究组患者手术结石清除率为100%，而术后并发症发生率为5.26%，其与对照组手术结石清除率（78.26%）和术后并发症发生率（21.74%）比较均较优（P<0.05），说明腹腔镜输尿管切开取石术在输尿管上段结石的治疗中，相比输尿管镜钬激光碎石术的临床效果更显著，并发症发生率更低，手术更安全。本次研究共同有42例感染病史患者，术后感染发热受生物解剖学的影响，该术式在实施的过程中，手术的时间相对较久，同时由于需要作切口将手术器械置入，并需要将患者输尿管切开，从而会对患者造成一定的创伤[9-10]。本次研究结果中，研究组患者的手术时间（58.13±14.56）min、术中出血量（23.14±6.02）ml和术后住院时间（7.86±2.05）d相对于对照组的手术时间（31.22±10.21）min、术中出血量（12.08±5.37）ml和术后住院时间（3.45±1.12）d而言，研究組的手术时间和住院时间更长，术中出血量也更多（P<0.05）。这说明腹腔镜输尿管切开取石术虽然手术结石清除率高，术后并发症较少，但相对于输尿管镜钬激光碎石术而言，该术式手术时间长，对患者的创伤相对较大，故而术中出血量较多，患者术后恢复时间较长。对此笔者认为，在运用腹腔镜输尿管切开取石术时，如何准确、快速地确定输尿管的位置，是该术式成功的关键；而术者必须熟悉并掌握腹腔镜下腹膜其后间隙的解剖学特点，在手术过程中应以腰大肌、腹膜腹壁和肾下极交界线作为标志，而后把输尿管沿肾下极平面分离，注意在实施分离的过程中，尽量避免结石发生上移逃逸；与此同时，双J管能否快速成功留置也是手术成功的关键步骤之一[8]，笔者所在医院运用经斑马导丝推送法，通常3～5 min可顺利放置，既往常需要15 min，甚至需要半小时，缩短了手术时间，减少患者的手术损伤，间接降低手术相应并发症等。

另外，有上尿路感染病史的梗阻性输尿管上段结石患者，其有明确感染病史，经急性期积极抗感染等治疗后得到控制，但由于结石所致的梗阻等因素未解除，未恢复正常的引流及抗感染效果，导致感染发生细菌及细菌产生的毒性产物，并不一定完全得到清除[11]。当肾脏集合系统内压力升高，细菌及其毒素入血，可能引发全身性的感染反应[12]。本研究中42例有上尿路感染病史的梗阻性输尿管上段结石患者，术后感染发热总发生率达11.9%（5/42），其中对照组发生率更高达17.40%，远高于常规输尿管镜碎石手术术后发热，发生率1.8%。在进行输尿管钬激光碎石术中持续灌注及结石梗阻，使肾盂压升高明显，结合此类患者中集合系统中存在细菌及毒素，在高压环镜下大量进入血液，致术后发生全身炎症反应几率明显增高[12-13]。故保持集合系统低压，减少细菌及毒素入血，降低感染发生率，减小手术风险等方面，具有重要意义。而腹腔镜输尿管切开取石，对肾脏集合系统内压力的干扰较小，输尿管切开后能进一步引流结石近端的尿液，降低肾脏集合系统内压力，减少细菌及毒素入血，术后减少可能发热等炎症反应表现。研究组中出现1例术后低热，经继续抗感染治疗后体温降至正常，结合该例术中情况取出结石后尿液经切口大量流出，可能与未及时、充分吸净局限性炎症等有关，故行腹腔镜切开取石术应减少尿液流至周围组织。endprint

綜上所述，腹腔镜输尿管切开取石术与输尿管镜钬激光碎石术治疗有上尿路感染病史的梗阻性输尿管上段结石患者，两者各具优势，前者具有疗效显著、并发症少、风险较低等特点，但对专业技术的要求较高，故应用时手术操作人员尤为关键。

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（收稿日期：2017-08-09）endprint