老年医学专科医生队伍建设国际经验与启示

侯建林 陈 娟 程化琴 苏 琳 罗友晖 李志霞 王维民

(北京大学医学教育研究所 全国医学教育发展中心，北京 100083)

随着年龄增长，老年人所患疾病往往病因复杂且长期积累，加之免疫功能下降、应激反应能力低下，各种疾病的临床表现不典型，对于疾病诊断和治疗产生特殊要求〔1～3〕。此外，由于年龄会改变生理与心理反应、用药效果及与年龄相关的慢性病、残疾和社会问题的存在，老年病人病情的评估和治疗与普通人群有很大不同，需要特殊知识、态度和技能〔4～6〕。经过医学专业教育与培训的医疗卫生人员是提供老年医疗卫生服务、实现健康老龄化的中坚力量。老年医疗卫生服务的特点是需要多学科、多种专业人才联合工作，其中最关键的一种人才是老年医学专科医生。根据国外经验，由于老年医学专科医生接受过专门训练，具有独特的知识、技能和方法，他们参加老年患者的诊断与治疗可以带来很多更好的结果，比如较低的病死率、较好的功能性结果、较少的医源性疾病和较低的再入院率等〔7〕。在欧洲，及时的老年医学专科服务可以使死亡和残疾减少四分之一，与外科的有效协同则可以显著降低病死率和治疗成本〔8〕。印度医学研究协会也建议，最好由经过专门培训的老年医学专科医生在老年病房内解决老年人的特殊医疗需要〔9〕。与老年医疗卫生服务的巨大需求相比，我国老年医学专科医生数量严重不足，在队伍建设方面缺乏积累与经验。2015年，我国建立了老年医学专科医师资质认证体系，但培养体系尚有待建立，培养规模也尚不明确〔10〕。因此，总结并借鉴国际相关经验，以强化我国老年医学专科医生队伍建设，具有十分重要的现实意义。

1 国际经验

1.1重视人才需求预测与规划，以培养适宜规模的老年医学专科医生 人口老龄化将不可避免地增加对老年医学专科医生的需求数量，因此人员需求及供给预测在全球范围内引起越来越多关注〔11～13〕。1980年，美国著名智库兰德公司就发布了《美国老年医学人力预测和培养建议》的研究报告，使用人口和医疗服务利用数据预测了未来50年老年医学专科医生等老年医学人才的需求数量〔14〕。基于需要老年医学专科服务的老年人所占比例(25%～30%)和每名老年医学专科医生可有效诊疗老年病人数量的假设，据预测全美对老年医学专科医生的需求数量将显著上升，在2030年前需要增加2.6万～3.6万名〔15〕。美国老年医学会则估计，在65岁以上老年病人中，大约30%需要得到老年医学专科医生的诊治，全美需要1.7万名老年医学专科医生以诊治大约1 200万老年人〔16〕。

加拿大老年医学会在1993、2001和2006年多次建议，应对老年医学专科医生培养数量做出科学规划。2012年，该国每万65岁以上人口老年医学专科医生数为0.5人〔7〕。日本科学协会老龄化分会委托的研究报告也认为，日本迫切需要采取一系列措施培养适宜规模的老年医学专科医生，包括明确老年医学专科医生职责、确定人员需求数量并制订配置方案、发展专科医生教育制度等〔17〕。相关学者建议印度应在国家层面制定老年卫生人力规划，以解决人才短缺、分布不均等问题〔9〕。

预测老年医学专科医生供给和需求的方法主要有4种：供给预测法、利用或需求预测法、需要规划法和基准法。其中，供给预测法从人才培养规模的角度估计预期将进入卫生人力队伍的医生数量；利用或需求预测法考虑到了衡量医生医疗服务能力的指标；需要规划法考虑到了人口卫生服务需要和就医渠道。在前三种方法中，使用的模型越复杂，预测结果越容易受到数据、对于卫生体系稳定性判断与假设的影响，而基准法则不需要对卫生体系的稳定性做出假设。因此，很多国家和地区使用基准法中的医生/人口比值法估计未来老年医学专科医生需求数量。例如，加拿大安大略省使用每万65岁以上人口配置1.25名或每万75岁以上人口配置3.3名的标准估计老年医学专科医生需求数量。英国皇家医师学院建议每25万人口配置6名全职老年医学专科医生，即大约每4万人口配置1名。与此相类似，英国老年医学会建议每4 000名75岁以上人口配置1名全职老年医学专科医生〔7〕。

1.2强化老年医学教育，建立完善的老年医学专科医生培养机制 1909年，美国Nascher医生首先提出了老年医学的概念〔18〕。20 世纪70 年代，美国高校医学教育中就开设了老年医学课程〔19〕。美国也是开设老年医学专科住院医师培训较早的国家之一。自1988年起，美国家庭医学协会和美国内科学协会就开始颁发老年医学专科医生证书。1995年，召开了全美老年医学教育与培训研讨会，就改善老年医学专业人员的教育、培训、分布、使用和质量等提出了一系列建议〔5〕。1998年，美国老年医学协会发布老年医学专科医生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标。老年医学专科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核，包括经过医学院学习并取得医学博士学位、3年住院医师培训后取得行医执照及1～3年老年医学专科住院医师培训并通过资格认证考核〔20，21〕。

作为主要的发展中国家之一，巴西在1961年成立了老年医学和老年学协会，1979年巴西教育部认证了第一批老年医学专科住院医师培训项目。目前，全国设有15个老年医学住院医师培训项目，另外还有大量侧重于老年医学和老年医疗的专科住院医师培训项目。然而，巴西仍然存在老年医学专科医生缺乏的问题，平均每3.7万老年人口仅有1名老年医学专科医生〔22〕。在印度206所医学院中，仅有一所设有全日制老年医学博士专业。不过，印度研究人员和专家们就加强老年医学人才培养达成了共识，同时建议通过现有初级卫生保健系统发展农村老年医疗服务〔9〕。

与其他专科医生通常仅需擅长诊治一个器官系统或一种疾病不同，老年医学专科医生必须擅长于诊治患有5～8种慢性病、服用数种药物的老年病人，还需要特别关注就诊者的认知和行动能力。因此，老年医学专科医生应有全科观念。此外，老年医学专科医生通常需要与多学科专业人士共同工作，如其他专科医生、护士、理疗师、社会工作者和精神卫生专业人士等。因此，他们需要接受跨专业和团队合作教育〔16，17，23〕。

1.3积极开展老年医学职业现状及其影响因素的科学研究，为人才培养奠定基础 国外大量研究显示，相当一部分医学生不愿从事老年医学专业。在美国，选择从事老年医学专业的医学生很少，越来越多的老年医学专科住院医师培训岗位出现空缺〔24〕。2010年，仅有75名内科或家庭医学住院医师选择参加老年医学专科住院医师培训〔16〕。在每年140个老年精神病学专科住院医师培训岗位中，大约只有80个被填满〔12〕。与此同时，存在人才流失问题，全美老年医学专科医生数量由1996年的11 184名下降至2010年的8 502名，减少了2 682名〔25〕。每万75岁以上人口老年精神病专科医生数由2001年的1.4人下降至2005年的1.1人〔12〕。由于人才短缺，对于老年人健康和生活质量产生极其不利的影响〔16，23，26〕。在加拿大，一半以上老年医学专科住院医师培训岗位无人申请，另有一半以上的老年医学专业毕业生最终选择做全科医生，表明人才流失也是需要关注的问题〔7〕。

据分析，医学生对从事老年医学专业不感兴趣的原因可分为四大类，即教育因素(如培训时间和机会)、职业因素(如工作职位、工作强度、加班强度、临床经历等)、个性或生活习惯因素(如前期个人习惯和生活经历、是否愿意面对衰老和死亡)、经济因素(如收入水平和稳定性、教育贷款等)〔7，23，25，27，28〕。在美国，老年医学专业收入较低，而医学生普遍有高额教育贷款，诊治老年患者则往往费时耗力，导致医学生对从事该专业普遍不感兴趣〔16，23〕。加拿大安大略省老年医学专科医生收入的均数与中位数均显著低于全体医生的平均水平〔7〕。

与此同时，一些特定因素有利于提高医学生从事老年医学专业的意愿。据调查，美国老年医学专科医生们认为他们选择该专业的主要原因包括家庭背景、职业前景和个性等。Lee等〔25〕把有利于提高老年医学专业就业意愿的积极因素分为三大类：(1)入医学院学习前(或个人信念与态度)因素，如家庭中有需要老年医学照顾的成员、生长在尊重老年人的家庭中、具有耐心和照顾他人的个性等；(2)发展阶段(或医学知识与技能)因素，如老年医学专科医生的外部需求、接受了充足的老年医学教育、具有在老年医学领域工作的经历等；(3)雇佣(或临床实践)因素，如具有在跨专业团队中工作的兴趣、灵活工作时间、较高的病人满意度、合理的工资待遇等。在第一阶段，适宜的家庭氛围与个性是医学生有可能从事老年医学专业的基础。

1.4强调改善薪酬待遇在提高老年医学岗位吸引力中的关键作用，采取综合性教育政策加强人才培养 美国〔24，25，28〕、加拿大〔7〕等国家的多项研究认为，提高老年医学岗位吸引力、避免人才流失的关键在于提高老年医学专科医生的薪酬待遇。近年来，美国卫生人力政策顶尖专家们还呼吁应在多个层面完善医学教育政策以确保医生们为诊治越来越多的老年患者做准备。所建议的政策涉及联邦和州政府、公立和私立医疗保险组织、医学院校等，具体建议包括：增加医学院的老年医学教育经费；调整老年医保制度(Medicare)的教育补贴以加强老年医学住院医师培训项目；修改相关法律鼓励医学教育创新以为老年人提供更好的医疗服务等〔16，28，29〕。同时，拥有足够的师资力量也至关重要，师资不足会加剧老年医学专科医生的短缺〔23，25〕。

2 建 议

长期以来，我国医学教育具有粗放式培养的特征，对于适宜的人才培养规模缺乏科学预测和规划，处于起步阶段的老年医学教育也不例外，使老年医疗卫生人才供需平衡的实现面临极大挑战。为了更好地应对人口老龄化在医疗卫生服务领域带来的严峻挑战，我国应积极借鉴国际经验，尽快开展人员需求数量预测，以确定适宜的人才培养规模并制定人才培养规划，为提高老年医学教育效率、实现人才供需平衡奠定基础。

从国外相关情况可以看出，老年医学专业对于绝大多数医学生而言并不是一个具有吸引力的专业，而且还存在老年医学专科医生流失的问题。从我国老年医学人才队伍建设的长远角度考虑，可能需要考虑制定与农村订单定向医学生培养相类似的综合性教育政策，以加强老年医学专科医生的选拔与培养，即在招生、培养模式、经济激励、毕业后服务去向与期限等方面做出相应规定，特别是在培养阶段就应该选择更有可能长期从事老年医学专业的学生。了解医学生的老年医学专业择业意愿及其影响因素，则对于未来招生政策制定和人才选拔具有重要的理论指导意义。