浅谈AC/A比值以及异常AC/A的临床应用

2018-01-25谢佳君

中国眼镜科技杂志 2018年9期

文/谢佳君

随着经济文化的日益发展，人们的日常工作生活越来越离不开电脑等近用设备，长久地视近使得人们双眼视疲劳的情况越发严重，而现在普通意义上的验光已经无法改善人们的视觉不适情况，双眼视觉异常的问题为部分验光师造成了困扰，仅仅是视远清晰的配镜处方也无法改善，于是AC/A等双眼视觉的检查在国内也开始得到重视并应用起来。本文就AC/A比值对视觉的影响浅谈其临床意义及应用。

1 概念、对象和方法

1.1 概念

AC/A比值，即调节性辐辏与调节的比值，是指单位调节所引起的眼球内聚。AC/A比值最早于1939年由Fry[1]提出，后经M organ、Sloan、Og le等完善形成现代的概念及临床意义，此概念多被用于探讨水平共同性斜视的病因、发病机制、诊断和治疗等方面的问题。近年来，调节相关各个因素出发的视网膜像离焦与近视发生发展机制的研究成为热点。双眼注视目标距离时，由于成像焦点改变使视网膜像变得模糊而激发人眼调节的产生，为获得双眼单视，辐辏伴随着调节同时出现，AC/A比值作为反映调节与辐辏相互作用重要的基本参数，亦成为研究热点，通过测量近视眼的AC/A比值，分析和探讨AC/A比值在近视发生发展中的作用和机制。

1.2 对象

随机抽取2013年3~7月来店验光的35例近视患者，男18例，女17例。年龄在12~35岁，双眼具有屈光不正，最佳矫正视力为1.0以上，眼位、眼压以及眼球的运动正常，并且较容易配合检查者。根据平时的戴镜情况，将实验组分为从未戴镜、间断戴镜和持续戴镜组。

1.3 方法

眼部进行常规检查，排除影响视力的其他眼疾，对所有检查的患者使用同一台日本拓普康RM-9800电脑验光仪和拓普康RT-10综合验光仪进行规范的主觉验光。其步骤包括：单眼初步给予最大正镜度最佳矫正视力（初次MPMVA）；红绿测试；交叉圆柱镜精确柱镜的轴向和度数；确定最后球镜度数；双眼平衡；双眼红绿测试；最后确定最终屈光不正度数。

采用Von Graefe近视标法测量，即双眼投放适宜的远用矫正眼镜度数，投放近视标卡单行视力视标，检测距离为40cm，调整近用光心距，右眼内置6△U辅镜，作为分离棱镜。左眼外置旋转式棱镜，0位放置于垂直向，将棱镜度游标向内旋动12△，作为测试棱镜。确认被测双眼见到右下方和左上方两行分离视标。调整左侧外置旋转式棱镜的棱镜度游标，直至被测者确认左上方单行视标向右移动到右下方单行视标垂直相对齐，此时棱镜游标所指向的棱镜度为被测眼初始隐性斜视量。再双眼同时置入-1.00D球镜。再次进行40cm水平Von Graefe法检测，记录诱发隐性斜视量的值。以隐性内斜视为正值、隐性外斜视为负值，计算出AC/A比值。

注：AC/A比值采用近视标法测量所得。以上检查测量过程为同一人操作完成。

2 统计测量的结果

所有测量数据统计后，不同的3组数据进行统计分析。并得出了以下的结果：

未戴镜组、间断戴镜组、持续戴镜组的A C/A比值分别为（2.26±0.79）、（2.73±1.22）、（4.98±1.12）△/D，有显著统计学差异（P＜0.05），对3组间进行两两比较发现，间断戴镜组、持续戴镜组的AC/A比值显著高于从未戴镜组。对于未戴镜组，正确验光配镜矫正后，戴镜时间超过3月以上，AC/A比值趋于正常值，为（4.52±0.89）△/D ；持续戴镜组AC/A比值由于跟正常范围比较，均无显著性差异。注：通常AC/A比值的正常范围为4～7△/D。

3 讨论

注视目标距离靠近双眼时，由于成像焦点改变使视网膜像变的模糊而激发人眼调节的产生，同时双眼内转，称为集合或者辐辏。调节和辐辏是维持双眼单视的重要眼动参数，而调节或辐辏在近视的发生发展中所起的作用至今尚未定论。目前多数研究认为，近视组的AC/A高于正视组，并且随着近视度数的加深有着增高的趋势。近视眼在调节松弛的状态下，平行光线经过眼的屈光系统屈折后所形成的焦点位于视网膜前，其远点位于眼前有限的距离内，需要的是较小的调节或者不需要调节，但为了看清事物又要获得双眼单视，则伴随这较大的辐辏，产生调节与辐辏的不协调，其结果就造成模糊的双眼单视和比较清晰的双眼复视。因此推测，近视患者AC/A比值的降低是对调节与辐辏之间不协调的一种适应症，也就是说，AC/A比值降低是调节与辐辏不协调的表现。

近视患者平时戴镜情况不同，AC/A比值也有所不同，间断戴镜组或持续性戴镜组的AC/A比值均高于从未戴镜组，且表现为趋于正常或正常。近视眼佩戴合适的近视镜矫正后，使得近视患者获得正常或接近正常的屈光状态，不协调的调节和辐辏得以重新调整。罗俊等[2]研究发现：通过经常佩戴眼镜一定的时间后，近视眼的AC/A比值逐步趋于正常。近视眼患者经过合理的屈光度数矫正有利于恢复调节与辐辏的平衡，而未矫正的近视患者的调节与辐辏长时间处于不协调的状态，造成视觉疲劳，导致近视度数的进一步发展，所以近视患者应该进行矫正，恢复调节与辐辏的平衡，减轻视觉疲劳的症状，以减缓近视的发展，这其中AC/A比值的重要性是可想而知的。

4 AC/A比值的临床意义

检测结果显示，3组不同的数据中在合理的屈光度数矫正并佩戴一定时间后，AC/A比值会趋于正常。所以AC/A比值在双眼视觉系统中是非常重要的参考依据，与双眼视觉问题中的辐辏有着十分密切的关系，对于日常双眼屈光矫正起着很重要的作用。根据AC/A比值与屈光不正以及辐辏的关系，列举以下AC/A比值与屈光不正矫正以及辐辏判断的参考方案：

4.1 AC/A比值与近视的关系

（1）当眼位正位时AC/A比正常时，正常验配。

（2）当眼位正位，AC/A比较大时，近视度数欠矫，应降低度数处理。

（3）当眼位正位，AC/A比较小时，近视度数过矫，应提高度数处理。

（4）当有隐内斜，AC/A比正常时，近视度数可以低矫正。

（5）当有隐内斜，AC/A比较大时，近视度数可以矫正不足，应降低度数处理。

（6）当有隐内斜，AC/A比较小时，近视度数可以不变，但是要测试辐辏与调节情况，必要时用棱镜处方。

（7）当有隐外斜，AC/A比正常时，近视度数可以过矫。

（8）当有隐外斜，AC/A比较大时，近视度数可以不变，但是要测试辐辏与调节情况，必要时用棱镜处方。

（9）当有隐外斜，AC/A比较小时，近视度数可以过矫，应增加度数处理，必要时用棱镜处方。

4.2 AC/A比值与远视的关系

（1）当眼位正位，AC/A比正常时，远视度数正常验配。

（2）当眼位正位，AC/A比较大时，远视度数要过矫，应加度数处理。

（3）当眼位正位，AC/A比较小时，远视度数减少，应降低度数处理。

（4）当有隐内斜，AC/A比正常时，远视度数过度矫正。

（5）当有隐内斜，AC/A比较大时，远视度数过度矫正，应大大提高度数处理。

（6）当有隐内斜，AC/A比较小时，远视度数可以不变。但是要测试辐辏与调节情况，必要时用棱镜处方。

（7）当有隐外斜，AC/A比正常时，远视度数可以低矫。

（8）当有隐外斜，AC/A比较大时，远视度数可以不变。但是要测试辐辏与调节情况，必要时用棱镜处方。

（9）当有隐外斜，AC/A比较小时，远视度数可以大量的欠矫，应降低度数处理，必要时用棱镜处方。

4.3 AC/A比值与辐辏的关系（前提是有眼位异常）

（1）当AC/A比值正常时，可判断为单纯性的内、外斜视。

（2）当AC/A比值比较大时，可判断为集合不足或者是散开过度。是否是集合还是散开的问题，具体还要检测近远距的眼位问题来判断。

（3）当AC/A比值比较小时，可判断为集合过度或者是散开不足。当然，集合和散开的选择还是由检测出的近远距的眼位来判断。

以上可以看出AC/A比值在验光配镜的作用机制非常大，说明AC/A比值的测量能够帮助分析双眼视觉异常的问题。这为如何解决患者双眼视觉异常的问题有着很便利的辅助作用，并且也能帮助患者更好地解决视觉问题。

4.4 异常AC/A患者如何配镜矫正

用下文的几个例子来说明如何去解决那些异常AC/A比值患者的视觉疲劳问题，以及应如何给这些患者调整配镜处方。

病例1

男，35岁，高中教师，之前为高度近视，右眼为-8.50DS，左眼为-9.00DS。在8年前进行了LASIK角膜屈光手术，术后远近视力恢复正常，无需戴镜，远视力一直比较稳定，但近半年来发现近视力下降，在近距离视物时模糊困难。3个月前配远用镜：

R:+0.75DS/+0.75DC×180

L:+1.00DS/+0.50DC×5

PD=61mm

主诉：戴镜看远、看近均有不适，尤其是较长时间从事近距离工作时出现头痛、眼胀、眼花等明显的视疲劳症状。

常规检查：裸眼查远视力R:1.0 L:1.0，近视力R:1.0 L:1.0

主觉验光：

R:+1.00DS/+0.75DC×180 1.0

L:+1.00DS/+0.50DC×10 1.0

PD=61mm

眼位以及AC/A比值的检查：裸眼查眼位状况为视远外隐斜，视近外隐斜。主觉验光结果基础上查眼位状况为视远外隐斜5△，视近外隐斜12.5△，计算法得AC/A=3.1△/D，集合近点12cm。

分析：该病例患者在常规检查结果与原镜屈光度数基本相同，由于在眼位检查中发现患者存在5△的外隐斜，而且AC/A比值偏低，融像功能较差，由此可见，患者屈光状态虽为远视状态，但是从眼位状况来看，其集合功能仍然保留了高度近视时的特点，即看远外隐斜，看近时由于集合功能不足则呈现出高度的外隐斜，并在给予远视矫正后，无论是看远还是看近均表现出更大的外隐斜，而且戴远视镜看近时，由于视线向鼻侧偏离镜片的光学中心，必然产生了基底向外的棱镜，就更加增加了该患者的集合需求量，况且患者本身的AC/A比值偏低，集合功能不足，所以在戴原镜时从上述两个方面均增加了集合的负担，故佩戴原镜后极不舒服，很显然，这是屈光不正和集合不足导致该患者视觉疲劳的两大因素。所配原镜仅仅考虑了屈光不正的因素，忽视了AC/A比值的定量和分析，所以无法在根本上解决该患者在视觉疲劳上的问题。因该患者比较年轻，并没有看远的不适，由于患者集合功能不足，AC/A比值偏低，则远视性屈光不正给予适当的欠矫，故看远不需要矫正，建议只配低矫近用眼镜即可。

配镜处方：

R:+0.50DS/+0.75DC×180

L:+0.75DS/+0.50DC×10

NPD=58mm

该眼镜只在视近时使用，另外，患者由于集合不足，建议另作集合训练（笔尖推进法）5～10m in/d。

该患者配镜3月后回访，由于较好的坚持训练，效果不错，其视疲劳症状大大减轻。

病例2

女，22岁，大三学生，所戴原镜为中度近视，该原镜为大一时所配，原镜度数为

R:-3.75DS/-0.50DC×165

L:-4.50DS/-1.00DC×10

PD=62mm

主诉：近来视远视近时感觉视物困难、重影，尤其视近时不能持久。

常规检查：戴镜远视力R:1.0 L:1.0 近视力R:0.8 L:0.6 。双眼同时视时矫正视力0.8。

主觉验光：

R:-3.50DS/-0.50DC×170 1.0

L:-4.00DS/-1.00DC×10 1.0

PD=62mm

眼位及AC/A的检查：戴原镜查眼位：视远内隐斜7△，视近内隐斜12△，主觉验光结果基础上查眼位状况为视远内隐斜4△，视近内隐斜8.5△。运用梯度法测量AC/A=8△/D，集合近点为5cm。

分析：该病例患者无论戴原镜还是在主觉验光结果基础上测量，均显示为不同程度的内隐斜，在近视得到适当的矫正后，患者的内隐斜量有明显的改善，但是在看近的时候，仍旧有内隐斜，AC/A比值偏高，集合近点近，是比较典型的集合功能过度。由于集合对调节的反应过强，针对这类的患者，我们应该采用正镜附加的办法，即远距离使用患者的主觉验光处方，近距离正镜附加，通过减弱近距离的调节刺激，以改善过多的集合，最终选择验配渐进多焦点眼镜。而正镜附加的度数可以通过以下公式来确定，即：正镜附加=内隐斜视量÷梯度性AC/A比值，则：

配镜处方：在主觉验光结果的基础上加下加光为+1.00DS为近用，即处方为：

R:-3.50DS/-0.50DC×170

L:-4.00DS/-1.00DC×10

ADD: +1.00DS

RPD=31.5mm

LPD=30.5mm

验配渐进多焦点眼睛3月后复查，双眼远近视力都可以达到1.0，近视力也较为稳定，眼部视觉舒适度大为改善，并可以持久阅读。

病例3

女，38岁，会计。其原镜度：

R：+1.50DS/+0.75DC×115

L：+1.00DS

PD=60mm

主诉：戴原镜常常短时间阅读后出现头疼、眼酸、流泪甚至字迹重叠的现象。

常规检查：裸眼查远视力R：1.0 L：1.0，近视力R：0.8 L：0.8，但持续看近时视力有波动且无法持久。

主觉验光：

R：+2.00DS/+0.50DC×120 1.0

L：+1.75DS/+0.50DC×85 1.0

PD=60mm，

患者看远试戴15m in，感觉良好，看近试戴5m in后开始抱怨与原镜没什么大的改善，虽能看得清但时间稍长仍旧不舒服。

眼位及AC/A的检查：戴原镜查眼位：视远内隐斜3△，视近内隐斜6.5△，主觉验光结果基础上查眼位状况为视远正位，视近内隐斜4.5△。运用梯度法测量AC/A=7.8△/D，集合近点为4cm。

分析：患者无论戴原镜还是在主觉验光结果基础上测量，均显示为不同程度的内隐斜，在显性远视得到进一步矫正后，患者远近内隐斜都有了明显改善，但是在看近时，仍旧有内隐斜，且近距眼位大于远距眼位，AC/A比值偏高，集合近点近，是比较典型的集合功能过度的病例。故我们首先采用正镜附加的办法，即远用使用患者的主觉验光处方，近用使用正镜附加，通过减少近距离的调节刺激，来改善过多的集合。再通过正镜附加公式：正镜附加=内隐斜视量÷梯度性AC/A比值，计算出正镜附加为+0.75D。我们则建议患者使用渐进多焦眼镜。即：

R：+2.00DS/+0.50DC×120 1.0

L：+1.75DS/+0.50DC×85 1.0

ADD=+0.75D

RPD=29mm

NPD=31mm

验配渐进多焦眼镜2月后，回访，近用视力大为改善，并可持久近距阅读。