胎盘植入侵犯宫颈的MRI表现

曹满瑞， 刘炳光， 郭吉敏， 张方璟， 陆炜， 朱志军， 刘阳

MRI对胎盘植入的诊断价值越来越受到重视[1，2]，在临床实践工作中经常发现，有些胎盘植入病例MRI表现为宫颈形态及结构的改变，这些改变是否是胎盘植入侵犯宫颈的特异性征象值得探讨，本文回顾性分析经病理证实有宫颈侵犯的胎盘植入病例的MRI表现，旨在探讨其MRI诊断价值。

材料与方法

1.病例资料

搜集2009年10月-2016年8月因胎盘植入剖宫产后大出血，其他治疗措施无效，行子宫切除术的11例孕妇。9例病理证实为胎盘植入侵犯宫颈(宫颈侵犯组)，年龄(33.00±4.53)岁，分娩时孕(36.62±5.55)周，术前均行MRI检查，检查时孕(34.89±2.52)周；既往有1～2次剖宫产史，平均(1.44±0.53)次。9例均为中央性前置胎盘，其中穿透性植入7例，植入性2例。另2例无宫颈侵犯，年龄分别为25岁、36岁，分别为穿透性和植入性胎盘，其中1例剖宫产术前未行MRI检查，由超声诊断为胎盘植入。

在同期出院诊断(病理和/或临床诊断为胎盘植入)为胎盘植入，且手术记录、病理、超声显示无宫颈侵犯、术前行MRI检查的孕妇中，随机抽取病例作为对照组，共抽取9例，年龄(32.67±4.42)岁，分娩时孕(36.43±4.50)周，MRI检查时孕(35.22±0.97)周，有1～3次剖宫产史，平均(1.67±0.71)次。8例为中央性前置胎盘，1例为部分性前置胎盘，穿透性植入2例，植入性6例，粘连性1例。

图1 女，35岁，后壁植入性胎盘，T2WI矢状面示宫颈对称性缩短(箭)，胎盘突入宫颈内口。 图2 女，40岁。a) 子宫前壁植入，宫颈前唇缩短(短箭)，胎盘组织突入宫颈壁内，后唇无缩短(长箭)； b) 病理图示胎盘植入，宫颈内有绒毛组织(×100，HE)。 图3 女，24岁，T2WI矢状面示宫颈内口扩张，宫颈缩短，胎盘突入宫颈管内(箭)。

2.检查方法

采用Philips Achieva Nova Dual 1.5T MR扫描仪，6通道相控阵体部线圈。头先进，采用仰卧位或左侧卧位，先行孕妇中下腹、盆腔定位扫描，再分别行子宫横轴面、矢状面、冠状面T2WI和矢状面T1WI扫描，扫描范围为子宫底上约2 cm至耻骨联合处。T2WI采用平衡式稳态自由进动(balance fast field echo，balance-FFE)序列，扫描参数：TR 3.60 ms，TE 1.78 ms，翻转角90°，1次信号采集，层厚6 mm，扫描时间14～18 s。T1WI采用屏气下快速自旋回波序列，扫描参数：TR 832 ms，TE 14 ms，2次采集信号，矩阵256×256，层厚6 mm，扫描时间150 s。

3.MRI征象分析

由2位具有5年以上工作经验的放射科医师共同阅片，对以下宫颈异常征象进行统计：①宫颈缩短，包括前唇和后唇对称缩短及不对称缩短，前者指前、后唇长度均<2 cm，后者指前、后唇之一长度<2 cm；②宫颈内口扩张；③胎盘突入到宫颈管内口；④胎盘组织突入宫颈壁内(图1～3)；⑤宫颈管移位，指宫颈管偏离中线>2 cm。其他需要观察的征象包括：子宫局限性膨隆、胎盘内T2WI低信号条、胎盘信号不均匀、肌层变薄、胎盘下血管增粗[1-4]。

4.统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析，分析胎盘植入侵犯宫颈的MRI征象，组间MRI征象的差异比较采用Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

11例同期因胎盘植入剖宫产大出血切除子宫，病理证实9例(81.82%)有宫颈侵犯(图2b)，2例(18.18%)无宫颈侵犯。

宫颈侵犯组9例，8例有宫颈缩短，其中对称性缩短6例，不对称性缩短2例。对照组有3例(3/9)有宫颈缩短，其中对称性缩短2例，不对称性缩短1例。宫颈侵犯组宫颈管内口扩张、胎盘突入到宫颈管内口、胎盘组织突入宫颈壁内分别有6、5、4例，对照组均为0例(表1)。两组比较，宫颈缩短、宫颈管内口扩张、胎盘突入到宫颈管内口、胎盘组织突入宫颈壁内在两组间的发生率差异均有统计学意义(P<0.05)，宫颈管移位、子宫局限性隆突、胎盘内T2WI低信号条、胎盘信号不均匀、肌层变薄、胎盘下血管增粗在两组间的发生率差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

讨 论

胎盘植入的发生率呈上升趋势，60%会引起产后大出血，严重出血会导致产妇死亡，病死率达7%。还会由于胎儿早产，引起相关并发症[5]。术前诊断胎盘植入，充分评估出血危险性，做好剖宫产术前准备，制定对应的方案，是减少大出血并发症最重要的前提[6]。超声是产前诊断胎盘植入的主要方法，MRI目前是重要的补充手段。由于MRI具有视野范围大，对子宫、胎盘、周围结构显示直观的特点，能较为全面地评价结构的异常，可能会有更高的价值。

笔者回顾性分析本院11例因危重大出血切除子宫的胎盘植入患者，9例(81.82%)病理证实胎盘植入侵犯宫颈。MRI发现胎盘植入侵犯宫颈最早由Ueno等[7]提出，14例胎盘植入中7例(50%)侵犯宫颈；他们将胎盘突入宫颈内口作为胎盘植入的新征象。笔者按此征象对一组胎盘植入病例进行分析，发现26.3%的病例有宫颈侵犯[8]。

笔者对9例经病理证实的胎盘植入侵犯宫颈病例进行分析，发现除了前述胎盘突入宫颈内口，其它MRI表现可能也是胎盘植入侵犯宫颈的征象。与对照组比较发现，这些MRI表现中宫颈缩短最常见，共8例(88.89%)，其中6例为对称性缩短，2例为不对称性缩短，与对照组比较差异有统计学意义(对照组9例中仅有3例宫颈缩短)。妊娠晚期宫内压力增加，可以导致子宫下段牵拉变长而宫颈变短。宫颈内口扩张的发生率次之，宫颈侵犯组中有6例出现此征象，明显多于对照组(1例)。宫颈侵犯组5例表现为胎盘突入宫颈管内，而对照组无胎盘突入宫颈管，这与Ueno等[7]的研究结果一致。笔者分析一组无胎盘植入的前置胎盘病例(344例)，其中3例(0.9%)有胎盘突入宫颈管内[8]，可见胎盘突入宫颈管内不能作为诊断胎盘植入的唯一征象。宫颈侵犯组4例出现胎盘组织突入宫颈壁内，对照组未见此征象，由于这是胎盘植入侵犯宫颈的直接征象，虽然并不是最常见，但可能是特异性最高的征象。胎盘植入的其他征象，如子宫局限性膨隆、胎盘内T2WI低信号条、胎盘信号不均匀、肌层变薄、胎盘下血管增粗等，两组间差异无统计学意义。

本研究宫颈侵犯组9例宫颈侵犯经病理证实，就胎盘植入的低发生率而言，例数不少，但仍然是小样本，也没有完整呈现胎盘植入侵犯宫颈的MRI征象。另外，对照组最好是病理证实无宫颈侵犯的胎盘植入病例，本组仅2例，其中1例术前未行MRI检查，无法进行比较。本研究对照组为无需切除子宫的胎盘植入病例，这是对照组穿透性胎盘较少的原因。本研究宫颈侵犯组因胎盘植入大出血切除子宫的共11例，其中有宫颈侵犯的有9例(81.82%)，是否表明宫颈侵犯可能是剖宫产危重大出血的重要危险因素？由于影响术后出血的因素很多，如孕妇凝血功能、子宫疾病、手术者经验及手术方式等[9]，需要进一步深入研究，以探讨胎盘植入侵犯宫颈与剖宫产后出血量的关系。

综上所述，胎盘植入侵犯宫颈的征象可能包括宫颈缩短、宫颈管内口扩张、胎盘突入到宫颈管内口、胎盘组织突入宫颈壁内。

[1] Rahaim NS,Whitby EH.The MRI features of placenta adhesion disorder and their diagnostic significance:systematic review[J].Clin Radiol,2015,70(9):917-925.

[2] Bour L,Placé V,Bendavid S,et al.Suspected invasive placenta:evaluation with magnetic resonance imaging[J].Eur Radiol,2014,24(12):3150-3160.

[3] 曹满瑞,杜牧,黄怡,等.胎盘植入的MRI征象分析[J].中华放射学杂志,2012,46(7):629-632.

[4] 梁旭，陈荟竹，宁刚，等.产前MRI在胎盘植入中的诊断价值[J].放射学实践，2016,31(2):163-166.

[5] Garmi G,Salim R.Epdemiology,etiology,diagnosis,and management of placenta accreta[J].Obstet Gynecol Intern,2012,2012(8):7-13.

[6] Robert M,Silver RM,Barbour KD.Placenta accreta spectrum:accreta,increta,and percreta[J].Obstet Gynecol Clin N Am,2015,42(2):381-402.

[7] Ueno Y,Kitajma K,Kawakami F,et al.Novel MRI finding for diagnosis of invasive placenta praevia:evalution of findings for 65 patients[J].Eur Radiol,2014,24(4):881-888.

[8] 曹满瑞，刘炳光，陆炜，等.前置胎盘患者MRI征象和临床特征与剖宫产大出血的关系[J].中华放射学杂志,2016,50(2):42-46.

[9] 中华妇产科学会产科学组.产后出血预防与处理指南(2014)[J].中华妇产科杂志,2014,49(9):641-646.