老年人医养结合服务系统需求及问题的系统评价

殷延玲 张继萍 秘玉清 刘一鋆 董 宇 秦 静 周亚霖 罗 盛 李 伟

(潍坊医学院护理学院，山东 潍坊 261053)

老年人口占总人口的比例呈动态上升趋势的过程称为人口老龄化〔1〕,据第六次全国人口普查〔2〕数据显示，13.26%的人口是年龄为60岁及以上的老年人，其中65岁及以上的老年人占8.87%。当前，我国已经进入人口老龄化快速发展阶段，2012年底我国60周岁以上老年人口已达1.94亿，2020年将达到2.43亿，2025年将突破3亿〔3〕。人口老龄化日益加重，医养结合也应运而生，其模式主要有养老机构内设医疗机构、医疗机构增设养老功能、养老机构与医疗机构协作、医疗机构托管养老机构、医疗机构开办养老机构、医疗机构转型老年病专科医院或医养融合型养老机构6种〔4〕，但由于缺乏指导经验，在开展中也存在着大量的问题。本文采用文献系统评价的方法，了解医养结合服务需求，分析我国医养结合服务系统存在的问题。

1 资料与方法

1.1纳入标准 研究主题纳入提及老年人医养结合且有详细描述分析的文献。研究文献类型纳入所有研究类型的中文文献，排除观点性文章、书信、新闻报道、评论、社论、文献目录、会议摘要、项目介绍、资料汇编等;研究对象接触医养结合模式的老年人群，如入住实施医养结合地区养老机构的老年人、居家老人等。

1.2文献检索与筛选

1.2.1检索策略和资料来源 本研究检索的中文数据库有CNKI、万方数据库及维普数据库，检索2013年至今的文献，两组检索词为老年人和医养结合，检索词之间采用逻辑符“并且”(AND)连接。

1.2.2文献筛选 ①初筛，通过阅读文题和摘要排除不符合纳入标准的文献，对初筛后的合格文献进行全文查找。②全文筛选，由两名课题组成员独立进行，意见不同的文献通过讨论或咨询第三方意见解决。

1.3数据提取与分析 提取与分析以下指标：①文献基本信息:文献检索及筛选结果、地区分布和人群类型、理论依据、分析方法；②医养结合的服务需求；③医养结合服务系统存在的问题。

2 结 果

2.1纳入研究的基本情况

2.1.1文献检索及筛选结果 共检出1 547篇文献。按照筛选标准，初筛出308篇文献，全文筛选出77篇文献，最后进行文献评价。

2.1.2纳入文献的地区分布和人群类型 纳入的77篇文献中，北京市、山东省、黑龙江省各6篇，江苏省、浙江省、安徽省、四川省各5篇，河北省、广东省、河南省、辽宁省各4篇，上海市、湖北省、吉林省各3篇，广西壮族自治区、内蒙古自治区、新疆维吾尔自治区各2篇，陕西省、云南省、福建省、甘肃省、湖南省、江西省、山西省、宁夏回族自治区各1篇。人群类型包括社区老年人、入住养老机构的老年人、居家老人、独居老人、空巢老人、失能老人等。

2.1.3纳入文献的理论依据 纳入的文献中，应用最多的是马斯洛层次需求理论、福利多元主义理论、积极老龄化理论和健康老龄化理论，其次是公共产品理论、权利贫困理论、社会嵌入、人的生命周期理论等。

2.1.4纳入文献的分析方法 纳入的文献中，应用最多的是访谈法、主题检索法、比较分析法、案例研究法、问卷调查与访谈相结合、归纳法、理论分析法，其次是统计分析法、抽样调查、过程事件法等。

2.2老年人医养结合服务需求 王超〔5〕将老年人医养结合服务需求分为生活照料、医疗照护、精神慰藉和社会活动四个部分，郭雁〔6〕认为老年人养老需求较大的是生活照料和精神慰藉方面，在医疗保健服务中医生上门就诊是老年人最为迫切服务需求的第一位，文化娱乐服务次之。陈光英等〔7〕认为社区养老需求以上门家务料理需求最高，其次是协助购物、医疗保健等。 张欣洁〔8〕认为老年人对生活照料服务满意度高，对休闲娱乐服务、精神关怀服务、医疗护理服务有强烈需求；年龄不同、文化程度不同、身体健康状况不同、自理能力不同对休闲娱乐服务需求也不同，高龄老人、患病老人、自理能力缺失老人需要精神关怀服务，同时也需要针对性、高质量的医疗护理服务。牛蓓等〔9〕认为老年人对身、心、社会三方面养老服务需求最为迫切的是医疗保健服务，其次分别为日常生活照料、精神慰藉、社会参与。对于社会服务方面，最为迫切的是定期体检，刘金玲〔10〕认为居家老年人对专业医疗和护理服务需求巨大，且家庭病床等上门服务受到居家老年人欢迎与期待。

2.3医养结合存在的问题

2.3.1制度及政策 政策：①政策难落实，②养老医疗服务的配套政策不完善且资源配置不合理，③养老医疗服务供需不平衡，养老服务形式单一，④供给主体的积极性不高，资金不足，养老金管理漏洞大，资金筹措比较单一。制度：①医和养之间脱离，居家养老服务体系尚不健全，缺乏相对应医养结合机制，②居家养老服务评价机制不够，③社会对医养结合的认知度及重视程度不够，养老覆盖范围小，整体发展不平衡，农村基层推广难，④医保报销瓶颈，异地报销政策不完善。

2.3.2政府及机构 政府：①政府多重管理，②政府职能的缺位与错位且各部门间联动不够，③尚无统一的监管部门且监督评估体系不健全，④顶层设计缺失。机构：①机构管理归口不清楚，各类机构功能差异大，机构处于摸索期，无可复制的成功经验，②机构挂牌较多，操作较为混乱，③医养结合定位模糊，医养结合养老机构身份难以界定，④养老服务收费标准偏高，养老成本高，机构的公益性与营利性难以调和，⑤养老床位难求，压床现象严重，⑥养老护理院少，机构服务设施稀缺且服务内容不全面。

2.3.3医务人员和老年人 医疗服务人员：①卫生人才不足，②医务人员文化水平及医疗服务水平低，③养老从业人员缺乏认同感，④职业资格考评机制不合理。老年人：①居家养老理念欠缺且传统养老观念尚未改变；②老年人人口基数大且需求多元与需求特殊；③家庭机构发生变化，家庭照护者能力有限且经济负担重。

3 讨 论

3.1完善各项制度政策，减少短板

3.1.1制度 ①积累试点经验，因地制宜，结合当地卫生资源探索医养结合的专业养老模式；完善医养结合服务体系，构建医养结合模式分层体系；②完善和规范家庭医生上门诊疗模式，完善相关法律体系和医疗保险支付政策、长期护理保险制度；③设立需求评估下的补贴制度，建立医养结合养老评估机制；④依托智能养老平台服务机制，推广互联网+医养新模式，推进大数据平台建设；⑤大力推广养老PPP模式，解决盈利少发展弱的局面。

3.1.2政策 ①合理规划，优化完善养老服务设施布局；②加大政策宣传力度，注重精神层面关爱，加强内部改革；③加强行政协调机制，进一步巩固现有的医养结合模式；④建设生态养老同旅游业共同发展；开发特色保健品牌，构建医药保健产业新高地，铸造特色健康养老产业模块，加强标准化和品牌化建设；⑤借鉴外国先进经验，引入学生志愿服务体系；划拨福彩公益金，提倡社会捐赠；⑥规范养老服务机构门槛、服务及收费标准，多种医保报销比例制度，减少报销手续，加强异地医疗报销联网制度和门诊报销制度，将养老机构医疗护理费用适度纳入医保范围；⑦加大资金投入，拓宽服务融资渠道；形成多元资金筹措和管理机制，严格资金管理机制。

木桶定律〔11〕表明在事物的发展过程中，“短板”的长度决定其整体发展程度。崔玲玲等〔12〕认为医养结合服务系统存在的外部问题提及比例排在第一位的是行政管理制度问题、政策体系问题。而制度政策就是医养结合服务体系存在的最大的短板，解决短板问题，需要积累成功经验，不断完善相关制度政策，才能确保医养结合高效率的开展。

3.2强化政府机构责任，增强合作的联动性

3.2.1政府 ①强化政府引导，制定地方性养老医疗服务标准；②完善养老服务体系和政策制定，健全政府保障机制和养老机制，统筹城乡的医养结合的养老服务体系；③设立专门的医养结合养老机构的监督部门。

3.2.2机构 ①适当增加机构养老医疗服务床位，完善养老医疗服务设施配备，改善机构建筑设施，有效控制服务费用，丰富服务内容；②简化医养结合型养老机构审批手续，设置弹性化养老机构准入条件；③一、二级医院或基层卫生机构尝试转型为护理院康复院等，小规模的养老机构尝试与附近医疗机构建立合作；④合理选址，建设老年医院，医疗机构开设老年病科，利用社会力量兴办医养结合的医疗机构。

华盛顿合作定律〔13〕强调事物互相推动时自然事半功倍，相互抵触时则一事无成。因此政府应强化引导，养老机构应不断改进，加强两者合作，产生联动效应，推动医养结合更好更快发展。

3.3强化对医务人员管理力度和老年人的指导，实现全民健康

3.3.1加大对医疗服务人员的管理力度 ①增加特殊津贴制度，提升医护人员的社会地位和薪资待遇；②灵活调整职业资格考评机制，完善职业等级评定；③鼓励医生多点执业，进行合理护理分级；④加强在职护工培训，鼓励员工参与社会工作培训及考试，加大专业人才培养，深化技术改革与人才队伍培养。

3.3.2加大对老年人的指导力度 ①重视老年人的教育培训问题，配备心理医生关注老年人心理变化，重视老年人共病研究，满足老年人的衣食住行等基本生理需求；②满足医生上门就诊的服务需求，提供上门居家照顾；③开展老年人宣传教育，加大养老服务文化建设，广泛宣传居家养老服务理念，转变老年人养老观念，组织多彩娱乐活动，丰富生活；④鼓励能够自理的老年人加入服务群体中。

奥瑞姆自护理论〔14〕的最终目标是恢复和增强个体乃至整个社会的自护能力。采取多种措施，进行合理的护理分级，加大对老年人的指导和护理，增强自理老年人自护能力，进一步提高其健康水平是医养结合的重要任务。金的达标理论〔15〕强调医患之间共同参与、相互作用，通过双方的努力以达目标。通过不断调整医疗措施，加大对医护人员的管理，使医务人员和老年人共同参与疾病的治疗和预防，达到全民健康的目的。

本研究遵循系统评价的方法，针对在我国已经开展的医养结合服务体系的需求和存在问题的中文文献进行了归纳，由于纳入文献多为定性分析，其本身存在方法学局限性，在一定程度上影响研究结果的准确性。