减重手术的多学科诊疗与营养管理

李子建，于健春

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京 100730

超重与肥胖已成为21世纪的健康难题，其患病率在全球范围内持续增长。一项针对全球195个国家1980至2015年间超重和肥胖患者的研究显示，至2015年全球儿童和成人的肥胖症总数分别为1.08亿和6.04亿，肥胖症总体患病率分别是5.0%和12.0%[1]。我国成人肥胖总数仅次于美国，占全球第2位，儿童肥胖人口数占全球第1位。大量研究证实，超重和肥胖是诸多慢性疾病，如：心血管疾病、2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、慢性肾病及多种恶性肿瘤的危险因素[2- 3]。调查显示，高体质量指数(body mass index，BMI)与全球400万的人口死亡有关，占全因死亡数的7.1%，并导致1.2亿伤残调整寿命年(disability-adjusted life years，DALYs)，占成人全因DALYs的4.9%[1]。因此，肥胖症及其并发症防治是亟需解决的社会公共健康问题。

研究表明，通过非手术方式减重能使肥胖患者平均减少5%～10%的体质量，并一定程度改善整体代谢[4]。但对于大部分病态肥胖患者来说，非手术减重的效果有限且容易反弹，而多学科团队(multidisciplinary team，MDT)管理下的减重手术是减轻体质量、减少并发症、延长寿命、提高生活质量的唯一长期有效的治疗措施[5]。当今证据力度最强的两种减重手术方式是腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)和腹腔镜下袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)。两者相比，LSG术式更简单、手术并发症风险更低且保留幽门，同时越来越多的证据表明其治疗肥胖症及肥胖相关代谢性疾病的疗效确切，在近年来已逐渐超过LRYGB成为应用最多的术式[6]。针对此两种手术方式对于治疗肥胖症及合并症疗效的对比研究，SLEEVEPASS研究提供了手术后5年的长期随访结果：两种术式在术后减重效果[多余体质量百分比(excess weight loss %，EWL%)]、合并症治疗(T2DM、血脂异常和高血压)方面无统计学差异[7]。

减重手术患者需由MDT综合评估和管理，原因在于肥胖症常合并肝脏、肾脏、心脏、呼吸、循环、免疫等多器官系统损伤，使手术难度和总体风险增加。因此，对肥胖患者的全身及合并症评估是肥胖症综合诊治过程中的重要环节，也是拟行减重手术的前提条件[8]。2016年美国内分泌医师协会和美国内分泌学会联合发布的《肥胖症综合管理临床实践指南》中明确提出，肥胖症的诊治应以肥胖相关并发症为中心综合评估并给予个体化的建议和指导[9]。而且，随着科技进步，临床学科逐步分工细化、专业化程度更加突出，各个学科的发展和技术进步日新月异，其他学科难以了解或替代，多学科综合治疗模式是必需的，团队成员在工作中平等互助、相互补充，能最大程度发挥各学科团队成员的学科优势[10]。MDT诊疗与管理肥胖症的优势在于能够极大提高疾病的诊疗效果和医疗服务水平，最大程度整合各学科的优势医疗资源，同时也有利于学科发展。

目前一致认为肥胖症MDT应以减重外科医师、内分泌科医师、临床营养师、精神心理科医师为核心成员，根据患者具体情况请麻醉科、呼吸内科、心内科、重症医学科等专科医师联合会诊，目的在于明确手术指征、排查手术禁忌证、评估手术风险及术前干预以降低手术风险[11- 12]。2018年我国发布的《减重手术的营养与多学科管理专家共识》同样强调了减重手术前的综合评估和围手术期管理的重要性[12]。对于术后难以配合饮食及生活习惯改变或依从性差的患者，不建议手术。入院后围手术期管理措施包括：术前营养宣教以适应术后容量限制状态下的进食方式；血糖控制；呼吸与麻醉监管；术后早期并发症防治、疼痛控制；术后膳食指导——患者接受以手术方式为基础的、由营养师参与制定的阶段性标准化饮食方案教育等。应注意的是，患者术后长期的饮食调整也应定期接受注册营养师的咨询。Sarwer等[13]研究发现，与对照组相比，术后规律的由注册营养师进行饮食指导组患者在术后4和24个月时有更大程度的体质量减轻，且摄食行为有明显改善。

减重手术后部分患者由于缺乏术后规范的管理和营养指导，远期出现了一系列问题，如进食障碍、倾倒综合征、营养紊乱相关并发症、便秘、减重失败、体质量反弹及需要再手术等，直接影响患者的器官功能和生活质量，严重时可危及患者生命[14]。研究发现，高达20%患者可能会出现远期的体质量显著反弹，尤其是术前超级肥胖(BMI>50 kg/m2)患者，更容易发生复胖，其主要原因有术后患者改变生活方式的依从性减低、不良的行为习惯、胃囊逐渐扩张等[15]。对于术后体质量明显回升或减重失败的患者，应立即评估以下几个方面：(1)改变生活方式的依从性；(2)检查有无与体质量增加或降低有关的药物；(3)有无导致消化不良的行为习惯；(4)精神心理因素；(5)造影或内镜检查，LRYGB患者术后有无胃囊扩张、吻合口扩张、胃内瘘管，LSG患者术后有无残胃扩张。处理措施应包括多学科的共同干预，如调整饮食、加强运动、改善生活方式并增加随访频率，对有适应证的患者可考虑药物治疗或进行修正手术[16]。

术后在关注减重效果时，需要密切监测肥胖合并症的改善情况并及时调整治疗方案和药物剂量。大部分糖尿病患者手术后的血糖控制会在短时间内得到迅速改善，对胰岛素和口服降糖药的需求减少。一项纳入150例糖尿病未控制的肥胖患者随机对照研究表明，与单纯应用加强药物治疗组相比，减肥手术(LRYGB或LSG)联合药物治疗的患者在12个月时血糖控制率更高(联合治疗组42%比仅加强药物治疗组12%)[17]。应鼓励糖尿病患者术后每日监测血糖，同时停用所有胰岛素促泌剂(磺脲类和格列奈类)。目前认为二甲双胍是术后阶段最安全的口服药物，可用至血糖指标(空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白)证实糖尿病持续缓解。由于手术对血脂紊乱和高血压的治疗效果具有异质性，应定期评估血脂、血压水平并及时调整药物使用，但不应在无停药指征时停用降脂、降压药物[18]。

减重手术后患者都应根据在医院内由MDT参与制定的随访计划进行规律随访，频率取决于手术方式和合并症情况，并进行常规的代谢和营养学监测[19]。研究发现，LSG术后常见的营养相关并发症有胃食管反流、呕吐、蛋白质摄入不足、营养性缺铁、钙与维生素D缺乏、维生素B12及叶酸不足、微量元素如锌、镁缺乏等[20- 22]；除此之外，LRYGB还有发生倾倒综合征与脂肪不耐受(少见)的可能[22]。针对减重手术后患者营养摄入的基本原则是维持机体负能量平衡的同时保证摄入充足蛋白质。蛋白质推荐摄入量60～80 g/d，在术后早期饮食过渡阶段，可补充蛋白粉(30 g/d)以保证足够蛋白质摄入；适当限制脂肪和碳水化合物的摄入，避免摄入单糖、增加纤维和复合糖的摄入，尤其LRYGB患者术后禁止集中进甜食，以减少倾倒综合征的发生；LRYGB及LSG术后初期(3～6个月)，患者每日营养补充全部以可咀嚼的形式给予，包括2种成人多种维生素制剂加上矿物质补充剂(每种包括铁、叶酸、VitB1)，1200～1500 mg 钙(以饮食及柠檬酸盐的形式补充)，至少3000 U VitD (25-羟VitD 滴度>30 ng/ml)，VitB12可舌下、皮下、肌肉内给药来维持正常水平。患者应从术后恢复开始进行规律的体育锻炼，目标运动时间为每周300 min(最少是150 min)，包括有氧运动和每周2～3次的力量训练。此外，鼓励患者出院后加入持续互助小组(如微信群管理形式)，可相互激励，能达到更好的减重效果[23]。

虽然MDT诊疗与管理肥胖症这一理念已被广泛接受，但目前国内由于缺乏专业人员管理、医保限制、患者及家属认知不足等多种因素的影响，目前在此方面存在许多问题。MDT团队缺乏专人的沟通和管理，这极大地影响了整个团队的工作效率；针对减重手术患者，尚缺乏完整、统一的管理体系，患者出院后的有效管理仍不足，同时欠缺的是患者家属及社会的长期支持与监督，导致患者术后不能很好地按照计划进行随访。此外，目前国内尚缺乏专门针对减重手术后患者的营养补充制剂，这也使得部分手术后蛋白质和微量营养素摄入量不足的患者很难拿到方便、有效的医学配方食品。

综上，肥胖症是我国正在面临的一个比较棘手的公共卫生问题。尽管有生活方式调整、药物治疗等非手术方法，但减重手术是治疗病态肥胖症的唯一长期有效的治疗措施。虽然减重手术本身并不复杂，但由于肥胖患者常伴多种合并症，整个治疗过程繁杂需要多学科的综合评估。减重术后营养相关并发症率大都可检测、可预防、可治疗，关键是建立常规性围手术期预防、术后长期监测系统。未来在减重手术量迅速增加的同时，需要有专业人员实现在MDT间协调、在医患间沟通、并对患者进行统一的长期随访管理。