糖尿病延续性护理的研究进展

王维清

糖尿病是一种慢性终身性疾病，以血糖水平增高为特征，需长期持续服药并进行自我管理[1]。糖尿病的致残、致死率较高，不仅严重影响患者的生活质量和身心健康，还给社会、家庭造成沉重的经济负担。为减轻糖尿病引起的健康危害及所耗费的医疗开支，众多研究者进行了探索。因此，延续性护理应运而生。延续护理将患者住院所接受的医疗护理服务延伸到家庭、社区或康复中心，为患者提供多种渠道的院外护理及指导，强调护理服务的协调性及连续性[2]。本文就糖尿病连续性护理的必要性、实施形式、目前存在问题及建议进行综述，以期为临床糖尿病患者延续护理工作的实施提供参考借鉴。

1 延续性护理的内涵

延续性护理是一种新型的护理理念，在该护理理念中，患者是一个整体，护理工作者需要将患者的病情、治疗过程及生理变化看作是一个动态变化的过程。在这种护理模式下，不仅患者是一个整体，不同的医疗机构和医疗部门也是一个不可分割的整体，在对患者进行治疗时需要做到医疗救治和护理服务相互协作；确保患者在整个治疗过程中得到最全面、有效的医疗服务[3]。延续性护理的概念最早是在1947年被提出，目前，医疗机构应用较多的是2003年由美国老年学会所定义的延续性护理，主要指的是患者在医疗机构所接受的一系列分离卫生职务时间的连贯和连续程度[4]。与以往的护理模式相比，该护理模式重点强调了护理的“连续一致性”和“协调性”，这两点是该护理模式的核心要求。延续性护理的三大特征为信息、管理和关系。目前，国内衍生的延续性护理有多种，主要包括已评估和照顾长者为主的老年资源模式和以高级实践护士为主导的延续性护理模式[5]；无论是哪种衍生的护理形式，都有一个共同的标准，就是强调护理过程必须具有内在一致性和延续性。

2 糖尿病延续性护理的必要性

糖尿病具有病程长、无法根治、并发症涉及范围广、极大地消耗社会医疗资源等特点，需要长期治疗和护理。研究表明，控制血糖是减少糖尿病患者并发症，提高其生活质量的关键[6]。然而，患者血糖水平的控制受多种因素影响。延续性护理可为糖尿病患者提供连续的、专业的、全面的护理服务，使患者在院内院外得到持续性的卫生保健，缓解当前阶段医院与社区及家庭之间医疗护理服务存在的脱节状态，有助于改善糖尿病患者的治疗依从性并增强其自我管理能力，降低再入院率，延缓、降低并发症的发生，减少医疗费用，提高其生活质量[7]。

3 糖尿病延续性护理的实施形式

3.1 糖尿病专科护士门诊糖尿病专科护士门诊已开始在国内外很多医院应用，其工作内容包括询问病史、体格检查、详细记录并向患者解释相关实验室结果等直接护理，鉴别护理缺陷、患者的转接和提供糖尿病专业知识、对其他卫生保健服务者及护理人员进行教育等统筹护理[8]。与普通护士相比，糖尿病专科护士具有更高的护理等级资格和独特的技能，可为患者提供更加全面、立体化的延续性护理服务，弥补了社区卫生保健人员不足。

3.2 电话跟踪随访在实施延续性护理过程中，医院需要对出院的患者定期进行上门随访、短信回访或者电话回访，同时结合积极有效的健康教育，都得到了显著成效。已有研究发现，健康教育可对糖尿病患者控制血糖起到积极的促进作用。电话随访为一种传统的、应用广泛的方法，通过电话的方式联系患者和/或其家属，以了解患者的血糖控制情况及病情，解答患者提出的疑问，进行相关专业知识健康教育，督促其保持健康行为，增强其自我管理能力[9]。王红伟等[10]研究认为，采用电话回访的延续性护理可改善糖尿病患者的血糖水平、降低其再次入院率、并提高其生活质量。

3.3 居家护理对有后续照护要求的个体及家庭，由卫生保健人员在其居家环境中提供定期的专业健康照护服务，即为居家护理[11]。其优点在于保证出院患者得到连续性的治疗和护理，改善其代谢控制，节约糖尿病医疗成本。居家护理的具体形式包括家庭访视和家庭病床。

3.3.1 家庭访视家庭访视是由医疗护理服务人员通过定期入户寻访，为患者提供治疗及家庭护理服务[12]。李莉等[13]的研究显示，采用家庭访视方式的延续性护理可有效改善糖尿病患者血糖水平，提高其治疗依从性及生活质量。

3.3.2 家庭病床家庭病床的护理方式在城市中应用较为广泛。其服务对象主要为合并心血管疾病、视力障碍和肾功能损害等并发症的老年糖尿病晚期患者。需要医护人员为糖尿病患者提供24 h直接家庭治疗和不间断的护理，并由医院或社区来承担相关的责任，同时保持患者在用药、相关检查等方面与一般综合性医院处于同等的水平[14]。Gershater等[15]研究提示，家庭病床可减少糖尿病患者医疗费用，提高患者对治疗效果及照护者的满意度。

3.4 远程护理糖尿病远程护理的主要目标是为出院患者提供随时随地的治疗和护理。近年来，远程医疗技术的发展迅速，为这种延续性护理方式的实现提供了基础。糖尿病远程护理由糖尿病专科护士或经认证的糖尿病健康教育护士来承担，最常见的形式有远程监护和电话监护。Foltynski等[16]通过采用远程系统监护糖尿病足患者的治疗过程后发现，远程系统不仅可提高糖尿病医疗水平及护理质量，节约糖尿病治疗成本，而且易于被医务人员及糖尿病患者所接受。

3.5 多学科团队模式多学科团队模式是一种社区卫生服务模式，通过多学科成员组成糖尿病护理团队，管理出院后糖尿病患者，为其提供自我护理方法等，确保患者在整个疾病过程中获得整体、无缝隙护理[17]。目前，我国多学科团队模式主要采用社区门诊、入户访视等形式。研究表明，多学科团队模式应用于糖尿病患者，可有效控制血糖、预防并发症[18]。

4 糖尿病延续性护理存在问题及建议

目前我国糖尿病患者的延续性护理还处于探索阶段，实施相对不完善，尚存在着一定问题，包括：糖尿病专科护士发展相对滞后，其认证标准及培训管理尚未有统一标准，糖尿病专科护士门诊开展受限；实施形式较为单一，以电话随访和家庭方式为主，不同延续模式未确立规范化的干预方案；电话跟踪随访大多局限于电话问候，对患者的系统化管理较为薄弱，经常发生患者拒访、电话不符等情况；未建立统一的医疗网络信息平台，未实现不同医疗机构共享患者信息[19-20]。

针对以上问题，建议普及延续性护理知识和理念，全面认识糖尿病延续性护理的内涵；学习和借鉴其他国家和地区已成熟的延续性护理模式，指定我国糖尿病专科护士培养方案，成立医疗信息一体化的网络平台，规范延续性护理干预方案的内容。

[1] 冯玉欣，胡宝辉，赵希兵.某市2型糖尿病患者一级亲属糖尿病及糖尿病前期患病率流行病学调查分析[J].解放军预防医学杂志，2017，35(9)：1088-1090，1117.

[2] 张倩，马红梅，张爽，等.延续性护理的发展现状[J].护理研究，2016，30(9)：1028-1030.

[3] 姜琳.延续性护理对2型糖尿病患者再住院的作用价值影响[J].中国医药指南，2016，14(30)：280-281.

[4] 解源源，刘学梅.延续性护理在社区老年糖尿病病人中的应用效果[J].护理研究，2017，31(5)：623-626.

[5] 姜海荣，齐宝琴，张令军，等.延续性护理干预对老年糖尿病患者生存质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2015，21(1)：78-79.

[6] 韩朵兰，赵浩佐，高飞，等.天津地区2型糖尿病患者血糖控制现状及其影响因素分析[J].中国慢性病预防与控制，2017，25(12)：885-888.

[7] 胡奕波，孟月.延续性护理在中老年糖尿病患者康复中的应用价值分析[J].实用糖尿病杂志，2017，13(6)：32-33.

[8] TILJA IJ, HUBERTUS JM, VRIJHOE F, et al. The work setting of diabetes nursing specialists in the Netherlands：a questionnaire survey[J]. Int J Nurs Stud, 2008, 45(10):1422-1432.

[9] WONG FK, CHOW SK, CHAN TM, et al. Comparison of effectsbetween home visits with telephone calls and telephone calls onlyfor transitional discharge support: a randomized controlled trial[J]. Age Ageing, 2014, 43(1): 91-97.

[10] 王红伟.延续性护理对糖尿病患者病情转归及生活质量的影响[J].实用临床医药杂志，2014，18(8)：8-9，13.

[11] 徐玉娟，马庆华.糖尿病患者居家护理的必要性以及路径研究[J].实用糖尿病杂志，2017，13(5)：47-48.

[12] WACHTEL TJ. House calls and home care[J].Med Health RI，2008，9(3)：91-94.

[13] 李莉，李媛英.延续性护理干预对中老年糖尿病患者治疗依从性和临床治疗效果的影响[J].解放军护理杂志，2015，32(18)：74-76.

[14] 赵文艳.家庭病床管理规范和制度的研究进展[J].中国城乡企业卫生，2016，31(3)：13-15.

[15] GERSHATER MA, PILHAMMAR E, ROIJER CA.Documentation of diabetescare in home nursing service in a Swedish municipality: a cross-sectionalstudy on nurses’ documentation[J]. Scand J Caring Sci, 2011,25(2): 220-226.

[16] FOLTYNSKI P, WOJCICKI JM, LADYZYNSKI P, et al. Monitoring of diabeticfoot syndrome treatment: some new perspectives[J]. Artif Organs, 2011, 35(2): 176-182.

[17] 李青.多学科团队合作延续护理模式在糖尿病中的应用[J].菏泽医学专科学校学报，2017，29(1)：56-59，83.

[18] KNIGHT JC, DOWDEN JJ, WORRALL GJ, et al.Does higher continuity of family physician care reduce hospitalizations in elderly people with diabetes[J]. Popul Health Manag, 2009, 12(2): 81-86.

[19] 雷佳芳，莫蓓蓉，秦玉菊，等.我国糖尿病患者延续性护理的现状及其启示[J].解放军护理杂志，2015，32(18)：45-47.

[20] 武全莹，杨鹏.延续性护理在糖尿病患者中的实践现状及进展[J].中华现代护理杂志，2014，20(22)：2733-2737.