运用整合医学方法构建全科医学的问诊模型

王剑强

全科医学是一门整合了临床医学、预防医学和社会人文学科的综合二级学科，如何将这些学科有效地整合在一起，更适合社区的临床实践，体现全科医学的思维特点，提升全科医生的综合服务能力，就是一个全科医学需要解决的理论问题。澳大利亚全科医学大师莫塔教授指出：医疗行为模式与疾病程度相关，程度越重越应当以医生为中心，程度越轻越应当以患者为中心［1］。全科医疗面对的健康问题普遍较轻，应采取以患者为中心的医疗模式。这就要求全科医生不仅关注疾病本身，还要关注生活方式改善和患者意愿，也就是临床预防和满意度，并力争形成完整有序的知识系统。

问诊对全科医生来说，就像查体对专科医生一样重要。对于全科门诊大量的未分化疾病，常只有不典型的症状，典型的阳性体征和实验室检查结果并不多见。主要依靠详细的问诊来了解病情，与之相关的生活史和就诊目的更依赖于优秀的问诊。完整的问诊内容、严谨的问诊次序、高超的问诊技巧是实现这一切的基础。理想的问诊应该像体格检查一样，规范严谨并具有一定弹性。本研究主要讨论全科医生问诊的内容、次序和方法，选用临床医学、预防医学和医学社会学的相关知识，主要涉及就诊原因、生活史和就诊目的3方面的内容，将患者的健康问题置于其生活环境中进行考察，并充分考虑患者意愿，为诊断和治疗奠定基础。

1 全科问诊应该包含的内容

全科医生问诊的内容主要涉及3个方面：首先从症状出发了解病情，即患有何种疾病的问题，主要为鉴别诊断奠定基础。其次，是确定与患者病情相关的生活史，即为何患病的问题，为健康教育做准备。最后，评估疾病对患者造成的影响，确定患者真实的就诊目的，明确此次就诊的期望和目标，即患者希望解决什么样的问题。对于有针对性、有侧重地选择治疗方案，提高患者满意度有重要意义。

1.1 确定患者病情 全科医生处于医疗保健系统的前沿，日常会接触到大量常见的、未分化疾病方向的健康问题，因此尤其要鉴别患者的健康问题是生理功能的正常变异还是严重疾病的早期表现。

未分化疾病是指医学上无法解释的躯体症状或指疾病早期尚未明确归属于某一系统的疾病。在全科医生的诊疗过程中，常见健康问题的一个特点是其处于疾病的未分化阶段，大多数患者只有轻微的症状和不典型的体征，或者只是在整体上感觉不适，尚未出现明确的症状和体征［2］。未分化疾病因为并无确切的定义，可以理解为“有就医需求的亚健康状态”。小部分是轻度的常见病，严重疾病和罕见疾病占比很小。比如以腰痛就诊的患者，大多数是骨骼肌肉劳损和退变性疾病，小部分是神经损害和内脏性疾病，如腰椎间盘突出和肾结石，而肿瘤等严重疾病则很少见。再比如，以咳嗽就诊的患者，最多见的是上呼吸道感染这一类未分化问题，小部分是轻度的常见病，如肺炎或哮喘。也可以是少见的严重疾病，如肺癌的早期表现。其他就诊原因，头晕、乏力等基本类似。

未分化疾病无法直接做出确切的排他性诊断。因此，对全科医生来说排除疾病和明确诊断同样重要，是有别于专科鉴别诊断的关键区别。排除疾病重点从就诊原因入手，根据全科门诊流行病学统计结果，各类疾病出现的概率大小和严重程度，问诊相关预警症状［3］。如腰痛，需问诊关于神经损害和内脏疾病的预警症状。咳嗽需问诊感染性、过敏性和肿瘤性疾病的预警症状。预警症状立足于常见病和重要的严重疾病，其范围应涉及临床多系统多专业，不仅限于骨科或呼吸科等。内容多寡既取决于全科医生的生物医学基础，更主要取决于工作职责所涉及的范围。

全科医疗涉及的疾病范围宽泛，症状早期不典型，首先使用开放式问诊让患者充分表达，避免诱导，从中寻找可能的预警症状。其次，使用封闭式问诊，排除常见的严重疾病。

1.2 与病情相关的生活史 对于未分化疾病，临床预防对提升患者的长期健康水平优于即时治疗，属于病因的一级预防［4］。随着疾病谱的改变，目前面临的多是与生活方式相关的疾病［5］。全科医生所面对的疾病大多处于早期或临界状态，或者仅是生理功能异常的亚健康状态，受到社会心理因素的影响更大。全科医生应系统了解与各种就诊原因相关的致病因素，如头晕头痛与睡眠情绪，腰痛与久坐或弯腰劳动等，并且要了解症状与致病因素之间的内在生物学机制。在此基础上，对于具体的患者，从生活方式中查找主要的致病因素，以便采取针对性的治疗措施。这一点，对全科医疗至少有两方面的意义。

1.2.1 有助于准确判断病情 亚健康状态的患者，常难以达到做出确切诊断的证据标准，很多属于正常生理功能的变异。如果能在生活史中找到典型的致病因素，可以有效地支持对于健康状况的判断。如搬运工出现腰痛，晚上加班的程序员出现头晕等。

1.2.2 有助于改善疾病的健康教育效果 不同于公共卫生的健康教育，就诊的患者总是基于某些引起不适或可疑的症状，而且经常与个人生活史相关联，找到患者具体的主要致病因素对于提高健康教育效果非常重要，因为长期来看，生活方式的调整主要取决于患者的重视和对发病机制的认识程度，过于泛化的教育则难以取得满意的效果［6］。如腰痛既可以是搬运重物引起也可以是久坐引起。头晕既可以是因为工作压力也可能是因为糟糕的夫妻关系引起。

生活史的问诊，有时候很容易获得，有时候患者却很难意识到。很多时候依赖于全科医生的知识积累和社会经验，系统地对于致病机制的了解无疑是有帮助的。引导式问诊很适合于对生活史中主要致病因素的确定，也适合在有限的问诊时间内迅速达成目标。

1.3 就诊目的 全科医疗涉及的就诊目的从社会学的角度，主要包括3类：治疗性目的、预防性目的和职业性目的［7］。就诊目的与疾病对患者造成的影响直接相关，既可以是身体上的痛苦，也可以是对严重疾病的担忧，或者是对职业等社会生活产生的影响。这种影响不是单一的，就诊目的也是多方面的，但常有所侧重。全科医疗面对的健康问题生理痛苦的程度普遍较轻，因此，后两种就诊目的所占比重较大。关注疾病对患者造成的影响，明确就诊目的并采取有针对性的治疗方案，是提高全科医生医疗服务水平的关键。

预防性就诊目的来自对严重疾病的担忧，这里所讨论的严重疾病基于患者认知。分为3种情况：一是基于普通人群的理解和知晓程度，比如头晕头痛与脑卒中，胸闷心悸与心肌梗死，颈腰部疼痛与神经压迫，淋巴结肿大与恶性肿瘤等。二是基于个人生活经验，如有相关疾病家族史，或同事、朋友罹患某种严重疾病。三是从医生认知角度不符合科学性，在特定的文化背景下有关联的情况，比如腰痛和男性性功能障碍，关节疼痛与早期癌症等。特定的症状总是与相应的严重疾病相关联，更多的认知则来自对当地患者的接诊经验。

相当多的患者并不能准确表达就诊目的，对于那些轻微不适反复就诊，对治疗方案明显抗拒或对与医生的沟通过程不满意的患者要给予特别的关注。就诊目的适用于封闭式问诊或引导式问诊，有赖于全科医生丰富的临床经验和社会知识。比如，因乳腺疼痛反复就诊的患者，可以直接询问是否有乳腺癌的担忧；对于腰痛又不愿接受治疗的患者可询问是否有某些严重疾病的担忧，如神经压迫、肾脏疾病或“肾虚”所致性功能障碍等。

2 问诊的次序与整合的路径

如何把3种不同学科的知识整合在一起，问诊需要始终围绕就诊原因，即主要症状来进行，特别是生活史和就诊目的，遵循生活导致疾病，疾病影响生活，产生就诊目的的脉络，使问诊的内容之间产生逻辑关系，形成有机的整体。从主要症状出发，首先明确病情，继而回溯生活史中的致病因素，再关注疾病对患者造成的影响以及由此产生的就诊目的，最终形成一个关于疾病的故事，并能简要复述，更有效地为实现全人照顾打下基础。一个简单的问题，比如皮肤擦伤，并不需要考虑过多的其他因素。而慢性腰肌劳损要询问职业因素。失眠焦虑的患者则要考虑压力和情绪问题。因盆腔炎多次治疗效果不满意的患者要重新分析其真实的就诊目的，或许是来自于对不育的恐惧。一位轻度咳嗽的销售人员就诊，或许只是因为担心对近距离接触客户产生不利影响。将问诊分成3个层次的内容，可以解决医疗服务的分层问题，对于全科医生来说，疾病的严重程度和医疗服务的难易度并不完全一致。分级诊疗的失败不是单纯技术上可不可以治愈的问题，更多还是能不能让患者真正满意的问题。

医学既是科学也是艺术，患者的角度可表述为：疾病是客观现实，就诊是主观需求。对就诊行为主观性的关注，是实现医学艺术性的根本。全科医生不仅要关注患者的身体，还应关注患者的生活，更要关心患者的愿望［8］。适当拓展全科医疗的服务范围，提高综合服务水平，把患者的生理疾病、生活史和就诊目的均纳入全科医疗的工作范畴是必要的。对后二者的关注是和就诊原因紧密联系的，并且3方面可以整合成有机的整体。避免单纯的健康管理过于宽泛，以至于在有限的问诊时间无法进行。也不要把对就诊目的的关注当做单纯的人文关怀而过于随意和可有可无。

本文无利益冲突。