腹外科围手术期的中医治疗进展

梅汉玮 李忠廉

（1.天津中医药大学，天津 300193；2天津市南开医院，天津 300193）

围手术期是从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中及手术后的3个阶段［1］。具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间为术前5～7 d至术后7～12 d。近年来中医药参与腹外科围手术期的治疗，具有肯定的疗效并且保证手术了安全性及术后患者尽早康复有着重要的意义。本研究将近年来中医药在腹部外科疾病围手术期的应用进展概述如下。

1 腹外科术前中医疗法应用

中医治疗在术前病症的应用，整体调节方法恢复和增强机体内部的抗病能力，柳翼等运用大黄牡丹皮汤合薏苡附子败酱散治疗结肠癌术前便血、当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗术前胸廓出口综合征等［2］。腹外科的手术后多会耗伤气血，故在术前调整患者的身体状况，缓解术前病痛，增强患者体质，为顺利手术创造条件。

1.1 中医治疗改善术前患者体质 李中生认为对结肠癌术前患者进行辨证论治具有良好的疗效［3］。由于现代医学治疗绝大多数的结肠癌是采用癌症物理切除的方式进行治疗，不能够从根本上对患者的身体进行调理。结合中医辨证治疗后，可以对人身体机制进行调整，起到健脾补肾，活血祛瘀等功效，经过中医辨证治疗后能够有效缓解的临床症状，提高患者生活质量，从而更好地治疗结肠癌患者。

1.2 中医情志疗法改善患者术前情绪 绝大多数患者会在手术前担心手术成功与否，而产生不良心理现象，病情复杂严重的患者尤为突出。故恰当的进行中医情志治疗，有利于手术的进行与病情的恢复。郭宝等将96例择期心脏介入患者，分成对照组和试验组，各48例。对照组采用常规护理，试验组在此基础上实施术前中医情志护理，结果试验组干预前后自身比较有统计学意义，较对照组焦虑程度明显改善，表明进行术前中医情志护理，能明显减轻患者的焦虑情绪，保证手术的顺利实施［4］。杜存英等随机对照护理130例外科手术前发生失眠及焦虑的患者，对照组和观察组，各65例，对照组采用常规护理，观察组在对照组常规护理基础上采用中药足疗、穴位按压等中医护理方法，结果对SAS评分和PSQI评分比较，观察组均优于对照组。所以中医护理对术前患者的情志有改善作用，从而减轻患者的心理负担，为手术的顺利进行提供良好条件［5］。1.3 中医治疗提高患者术前睡眠质量 患者往往会在手术前1 d出现失眠现象，阳证失眠多为阳不入阴，而阴证失眠则多为阳气入阴困难，故前者治当抑制阳气过旺，后者则须兼顾“引阳入阴”［6］。肖园花等随机对照实验普外科术前失眠患者各40例，对照组（常规护理干预组）和实验组（耳穴埋豆综合护理组），实验组对于手术前失眠患者的入睡时间、睡眠时间、觉醒次数优于对照组［7］。钱满飞等随机对照治疗术前失眠患者各38例，对照组使用常规的术前护理（心理疏导、提供舒适环境、健康教育）而治疗在对照组的基础上加用醋调吴茱萸丸血位贴敷，对比两组入睡时间、睡眠时间、觉醒次数，治疗组优于对照组［8］。

2 中医治疗防治术中出血问题

术中的出血是手术的常见问题，中西结合使用减少患者术中的出血量能降低手术死亡率、加快患者术后的康复时间、缩短住院时间。谢淑武等选择具备手术指征的BPH患者39例，随机分为通关胶囊组、非那雄胺组和安慰剂组［9］。服药2周后，行TURP术，计算术中出血量、切除每克腺体出血量和每分钟出血量，结果通关胶囊组和非那雄胺组的术中出血总量、每克腺体出血量、每分钟出血量与安慰剂组相比均明显减少。

3 腹外科术后中医疗法应用

腹外科术后患者整体生理功能，体质均会发生变化。而术后的并发症是腹外科的多年的难题。而发挥中医药在腹部外科围手术期的作用，能有效地提高患者身体素质，预防治疗并发症，缩短患者住院时间，提高生活质量。

3.1 中医治疗腹外科术后并发症 腹外科疾病术后常常会出现腹胀、肠梗阻、肠粘连、发热、尿潴留、腹部切口并发症等术后常见症状。腹外科术后早期，患者活动量较少，这对术后的康复很不利，沈艳等应用胃复安5 mg穴位注射，治疗89例单纯胆囊切除术后腹胀，有一定的效果［10］。张希华等对腹部术后早期炎性肠梗108例患者随机对照治疗，西医治疗组进行西医术后西医常规治疗，中医治疗组在西医对症组基础上给予中药热敷脐部及中药保留灌肠，结果显示中医治疗组明显优于西医治疗组［11］；蒋文英等选用97例腹部术后粘连性肠梗阻患者，随机对照治疗，治疗组54例和对照组43例，对照组采用西医常规疗法，治疗组在对照组的基础上采用中医针灸联合中药桃核承气汤加减保留灌肠治疗，结果分析肛门排气时间、肛门排便时间、腹胀及腹痛缓解时间，平均住院时间方面进行比较，针药联合治疗组均明显优于对照组，治疗组总有效率为94.44%，高于对照组之81.4%［12］。术后早期炎性肠梗阻是腹部手术后早期（一般2周左右）常见并发症，目前多主张非手术治疗，刘德武等随机对照治疗80例腹外科术后早期炎性肠梗阻，治疗组采用西医常规保守疗法合用通里攻下汤治疗40例，对照组采用西医常规保守疗法40例，结果治疗组疗效总有效率为95%，刘于对照组之65%，通里攻下汤对促进普腹外科术后早期炎性肠梗阻恢复有明显作用［13］。金巍红等运用艾灸治疗术后早期炎性肠梗阻，每日艾灸患者双足三里，双内关，中脘，每日2次。试验组 40例，对照组 38例，结果表明术后早期炎性肠梗阻患者在运用艾灸疗法，排气时间、腹胀缓解时间、等各方面均效果显著［14］。腹外科术后肠粘连是临床难以解决的难题之一，杨士民等随机对照治疗有腹腔粘连存在20例，对照组10例运用常规方法处理外，于术中将粘连肠管完全分离并仔细止血，恢复浆膜的完整性，关腹前用1%透明质酸钠6 mL涂抹在小肠浆膜和切口附近的腹膜上，中药组在对照组的基础治疗上加上口服或经空肠内置管注入肠粘连1号片、2号片各8片，结果中药组治疗腹部肠粘连优于对照组［15］。中医学认为继发性肠粘连是属于中医“腹痛、关格、积聚”的范畴，形成病因诸多主要有热邪、瘀血或是肠腑气机不利、痞结不通。术后肠粘连主要由于手术损伤肠络、血络，渗液为痰，溢血为瘀 ，痰瘀内积，日久结成有形之物。《诸病源候论·积聚病诸候》［16］说“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚”。术后的患者常属正气不足、脾肾亏虚，《医宗必读·积聚》［17］说“积之成也，正气不足，而后邪气踞”。 《景岳全书·积聚》［18］亦说“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。说明积聚是正虚感邪、正邪斗争而正不胜邪的情况下，邪气踞之，逐渐发展而成。而这些有形之物一旦压迫肠管或使肠管相互粘连，阻碍腑气通降，便会使胃肠蠕动异常；术后发热是腹外科常见的问题，因术后患者多属气虚血虚，在正规西医药治疗后常常仍反复发热，李军等在术后常规西医疗法的基础上加用补中益气汤口服治疗，对照组按外科术后常规治疗方案处理，术后予以抗感染、补充能量和液体等对症治疗与治疗组是西医疗法的基础上加用补中益气汤，两组各42例，结果显示治疗组及对照组在治疗效果与发热消退时间比较中均有显著性差异；术后尿潴留患者如果治疗不当，对患者术后康复有着不利影响［19］。李向东对38例腹部手术后发生尿潴留的患者给予常规治疗联合中医针灸治疗，结果患者经治疗后均在6～12 h内恢复自行排尿［20］。郑倩君、郭秀珍随机对照试验200例术后尿潴留患者，试验组100例采用传统物理热敷，试验组采用中药桂芪通湿热敷，结果示桂芪通湿热敷优于传统物理热敷［21］。关于术后切口问题，近些年的研究认为中医护理干预能减轻术后切口疼痛，进而减少镇痛药的使用，彭小玉等随机观察对照60例腹部外科术后患者，对照组30例采用常规护理，观察组30例在对照组常规护理基础上加用中医护理，结果分析观察组患者术后明显优于对照组［22］。彭秀山随机对照治疗120例，对照组60例常规治疗，治疗组60例在上述处理的基础上加用清热解毒汤口服治疗，结果示1个疗程治疗组好转60例，占100%；对照组好转40例，占66.67%。2个疗程结束后，治疗组痊愈50例，占83.33%；对照组痊愈30例，占50.00%。3个疗程结束后，治疗组全部愈合；对照组痊愈45例，占75.00%，好转15例，占25.00%。两组比较，治疗组疗效优于对照组［23］。而术后伤口感染，尤其治疗阑尾切口感染的问题，《医宗金鉴》［24］曰“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”。 可以按照疮疡的原则处理：泻火解毒，去腐生肌，清热燥湿，活血止痛。现代机理认为：减少分泌物、改善血运、增强抵抗力阻挡外来的感染、从而加快创面愈合。张辉随机对照治疗阑尾切除术术后切口感染延迟愈合各25例，实验组在严格无菌伤口换药加含有生肌散的纱布充填脓腔（1/d），对照组经过相同治疗后，采用含有康复新液纱布治疗。结果分析实验组比对照组明显有效［25］。

3.2 疏肝健脾对术后肝郁情志患者的调节作用 术后患者会担心术后康复以及日后的生活质量问题，治疗上以疏理肝气为解郁加健脾为主。姚良权等建立大鼠模型共40只分别为正常组10只、肝郁脾虚模型（单纯组）10只、大鼠肝郁脾虚模型（综合组）10只、治疗组（型制备同综合组，每天叠加肝郁脾虚因素之前给予疏肝健脾方灌胃，健脾方为柴胡疏肝散合用四君子汤）10只，观察各组大鼠主要症状、体征及大鼠细胞、体液、非特异性免疫功能变化，结果示肝郁脾虚因素能加重实验性大鼠免疫功能下降，经疏肝健脾方治疗后能缓解其发生发展过程，围手术期大鼠同时给予疏肝健脾治疗可促进术后康复［26］。

3.3 中医治疗加快患者术后身体恢复 在腹外科手术从中医角度来分析，是一个耗伤气血的有创手术，病人常出现正气不足、脾肾两虚等。钟美红随机对照治疗原发性肝癌术后病例共88例，将其随机分为治疗组和对照组各44例。对照组44例患者不给予补肾健脾方，实验组44例患者给予补肾健脾方（六味地黄丸为原方加减）中医证候辨证论治疗，结果示实验组总有效率为94.5%，对照组总有效率为84.1%，总有效率治疗组明显高于对照组，实验组的生活质量评估（QLQ-52）评分和卡氏评分（KPS）明显比对照组优［27］。陈霞随机对照治疗240例肝胆胰外科术后，对照组常规术后恢复治疗120例，观察组在常规治疗的基础上加以中医护理120例（静脉滴注纯中药参芪扶正注射液并辅以按摩、食疗等，结果示治疗组优于对照组［28］。

4 展 望

腹外科手术前运用中医药疗法可以改善患者术前的体质状态、调节术前不良情绪、提高睡眠质量，能够提高手术的成功；腹部外科是较复杂的一种手术，由于涉及的大血管较多，而术中的出血问题是目前临床手术的难题，能够减少术中出血量对于手术成功率的提高具有很大影响，但是就目前的临床研究而言还存在很多缺陷还需要深入的研究；就术后的腹胀、肠梗阻、肠粘连、发热、尿潴留、腹部切口等并发症，笔者认为研究已经较为完善详细，但是缺乏临床的实际运用很多都处于理论水平；术后调节患者的情志和体质问题越来越受到关注，结合运用中医治疗改善患者术后情志和体质，对于加快康复、缩短住院时间有很大意义。

笔者认为充分发挥中医在腹外科围手术期的运用，是必要性、重要性甚大。但是运用中医药改善患者术前睡眠状况、情志问题、减少术中出血还需深入研究；不管是术前、术后使用中医治疗还不够推广普及，大多还处于临床观察阶段和理论阶段，还有待进一步的研究和探讨。