左西孟旦在急性广泛前壁心肌梗死心衰中的疗效观察

张 华

左西孟旦(Levosimendan)是一种新型抗心衰药物——钙增敏剂，临床上主要用于急性心力衰竭的治疗，其机制主要是通过增加心肌收缩蛋白对Ca2+敏感性和开放细胞膜上ATP酶敏感的K+通道，在增加心肌收缩力的同时扩张外周血管和冠脉血管，减轻心脏前后负荷，迅速改善急性心衰患者的临床症状，从而使心功能改善，并有一定心肌保护作用，降低心律失常、降低死亡率[1，2]。本文运用左西孟旦治疗急性广泛前壁心肌梗死心力衰竭患者，通过检测患者用药前后1周的血浆B型脑钠肽前体(Pro-BNP)、左心室射血分数(LVEF)变化,来评估左西孟旦治疗急性广泛前壁心肌梗死心衰的临床疗效，以探索更有效的治疗此类心衰的方案。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2013年12月我院住院治疗的急性广泛前壁心肌梗死(造影示前降支近端或主干病变，开通罪犯血管大于12小时)，诊断符合2010美国AHA/ACC及欧洲ESC关于急性心梗诊断指南，并根据Killip分级心力衰竭Ⅲ级及Ⅲ级以上的存活患者45例，其中男性29例，女性16例,其中糖尿病患者23例,高血压患者19例，采用简单随机化原则分为两组:左西孟旦组(24例)和多巴酚丁胺组(21例)，两组患者的年龄、性别、心功能分级均无统计学意义，均除外严重肝、肾等主要脏器功能异常、严重感染、机械并发症及有左西孟旦禁忌症者。

1.2 方法 两组患者在用药前测血浆B型脑钠肽前体(Pro-BNP)，心脏彩超检查心功能(左室射血分数、每搏输出量、左室舒张末期及收缩末期容积)，同时化验肝功、肾功、电解质、血糖、血常规、停药后24小时复查以上检查指标，用药前、中、后监测血压、心率、心律。常规给予抗心衰治疗,包括去除诱发因素、限制水盐摄入、休息、给予血管扩张剂及利尿剂等。两组所有患者均使用主动脉内球囊反搏(IABP)治疗，治疗组加用左西孟旦(齐鲁制药有限公司)加0.9%氯化钠注射液后微泵泵入[先以10μg/kg剂量10分钟内静推给予负荷治疗，继以0.1μg/(kg·min)维持静脉泵入],监测血压、心率，如血压继续下降至90mmHg以下给予适量多巴胺升压，出现头痛、头昏、烦躁、呕吐、室性心律失常等明显不良反应时则减量或停用。对照组加用多巴酚丁胺加0.9%氯化钠注射液后微泵泵入[5～10μg/(kg·min)]，监测心率大于110次/分钟，即减量，左西孟旦组在总量使用1支(12.5mg)后换用与多巴酚丁胺组同剂量的多巴酚丁胺维持，两组72小时后同时测血浆B型脑钠肽前体(Pro-BNP)、左心室射血分数(LVEF)。

1.3 观察项目 观察所有入组患者的不良反应(头痛、心悸、恶心、心律变化)，两组72小时后同时测血浆B型脑钠肽前体(Pro-BNP)、左心室射血分数(LVEF)，并对治疗指标进行观察。

1.4 疗效判定标准 ①治疗显效：治疗后心功能较治疗前上升2级或以上，EF上升>5%或EF值>45%；②有效：心功能改善1级，EF值提高3%～5%或EF值达40%～45%；③无效：心功能无明显变化或较治疗前降低，EF值无变明显化或较治疗前降低[10]。1.5Pro-BNP及LVEF测定方法试管收集2ml静脉血标本采用加拿大锐普(RAMP)心梗心衰诊断仪测定Pro-BNP；美国GE Vividi高档便携式心脏为主全身应用型彩超测定左心室射血分数(LVEF)。

2.结果

2.1 两组入组患者治疗前年龄、体重、性别、心梗发生时间及心功能指标(EF，ESV，EDV，SV)组间无统计学差异(P>0.05)，见表1。

2.2 两组入组患者治疗前后Pro-BNP及左室射血分数(LVEF)组间比较差异显著(P<0.05)，见表2。同时两组EDV，ESV，SV在治疗前及治疗后72小时比较均有显著差异(P<0.05)。

表1 两组治疗前年龄、体重、性别、心梗发生时间及心功能指标比较

表2 两组药物用药前及用药72小时后Pro-BNP与LEVF的比较

注：治疗前后，aP<0.01，bP<0.05；组间比较bP<0.05。

2.3 两组入组患者用药后不良反应对比 见表3。

表3 两组入组患者用药后不良反应比较

2.4 按照疗效设定标准，左西孟旦组患者显效13例(54.17%)，有效10例(41.67%)，无效1例(4.17%)；多巴酚丁胺组患者显效8例(38.10%)，有效9例(42.86%)，无效4例(19.48%),总体上左西孟旦组效果优于多巴酚丁胺组。治疗前后两组肝功、肾功、电解质、血糖、血常规检查指标无明显差异。

3.讨论

急性广泛前壁心肌梗死后心衰是心梗患者中最常见的并发症，尤其是主干病变及前降支近端病变，因其梗死范围大，心肌受累严重，如没有及时开通罪犯血管，往往使此类心衰患者症状不易纠正，也是急性心肌梗死的重要死亡原因之一。我们常用抗心衰的药物治疗有ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂、β-受体阻滞剂、洋地黄类正性肌力药物、利尿剂、血管扩张剂等，在急性大面积心肌梗死治疗中除利尿剂外其余药物在此类患者的治疗中受到一定限制，磷酸二酯酶抑制剂和儿茶酚胺类此两类药物在增加心肌收缩力同时也降低了心脏的舒张功能，同时增加心肌氧耗，从而不利于心梗早期心功能的恢复，远期效果不佳。在2008年ESC指南中提出的左西孟旦具有正性肌力作用，同时具有扩张血管作用，左西孟旦通过增加Ca2+敏感性和开放细胞膜上ATP酶敏感的K+通道，使细胞膜发生超极化，制抑Ca2+内流，细胞内Ca2+减少，血管扩张[3]。左西孟旦还具有拮抗神经内分泌、抗凋亡、抗炎、抗心肌顿抑作用[4]，同时左西孟旦可使肺动脉压、肺毛细血管楔压、总外周血管阻力下降，每搏量、心输出量和心排指数增加，而心率和心肌耗氧确无明显变化[3]，具有独特的双重作用模式，能增加心脏输出，所以更适合急性心肌梗死的患者，能有效缓解急性心肌梗死心衰患者症状。左西孟旦不仅可增加心肌缺血合并左心功能衰竭患者的心输出量[5]，通过激活ATP敏感性K+通道，从而可减小心肌梗死面积，较多巴酚丁胺的副作用更少[6]。动物实验研究也表明其可保护缺血心肌，减小缺血心肌的面积[7]，临床研究结果也显示此药能提高心肌缺血患者的生存率，所以对于存在心肌缺血风险而又需要心功能支持治疗的患者，应用该药不仅能增加心肌收缩力，且具有保护心肌的作用，这已在RUSSLAN研究[8]中得到验证。从治疗结果看,左西孟旦对急性广泛前壁心肌梗死患者心衰的疗效优于多巴酚丁胺组(P<0.05)。治疗组患者的LVEF，SV，EDV，ESV与Pro-BNP呈负相关。监测Pro-BNP水平变化可以了解患者心衰程度及治疗的效果，左西孟旦可明显增加心输出量，使LVEF升高，提高SV，减轻广泛前壁心肌梗死患者的心衰症状。左西孟旦起效时间短，数小时内就可起效，且半衰期长达80小时。在两组患者中，左西孟旦组后期虽使用多巴酚丁胺维持治疗，但并不影响试验结果，左西孟旦临床使用剂量、持续时间及使用间隔时间还在探索中，相关文献资料较少。在两组患者中，左西孟旦组患者的不良反应较多巴酚丁胺组明显升高，不良反应主要表现在心律失常和低血压两方面，在使用左西孟旦早期有资料报道有诱发心动过速及室性心律失常可能。在本治疗组中，心律失常主要表现在室性早搏及短阵室速，且均发生在用药早期，可能与急性心肌梗死心肌本身损害继发的或与左西孟旦的过强的扩血管作用有关，继续用药后并未见有心律失常加重及恶性心律失常出现，但因样本量少，左西孟旦是否诱发致命性心律失常尚不能确定。其血压降低多为一过性，可能与给予负荷剂量时左西孟旦的扩管作用有关，继续使用或者短期内给予多巴胺升压治疗后可缓解，并未因低血压而带来严重不良后果。左西孟旦组与多巴酚丁胺组心悸的发生率相当，与相关文献报道接近[9]。左西孟旦组中3例、多巴酚丁胺组中2例患者在减少药物使用剂量后症状减轻，其余患者无明显心悸或心悸症状较轻微，可耐受，未作特殊处理。头痛、恶心症状两组均未发生。两组药物的不良反应在组间比较有一定差异(P<0.05)，但是两组样本量较少，尚不能充分说明左西孟旦在便用过程中有明显不良反应。左西孟旦组治疗前后各项生化指标检查与对照组无明显差异(P均大于0.05)，这也充分说明左西孟旦对急性心肌梗死心衰患者的血常规、尿常规、血糖、血脂、电解质、肝功、肾功等无显著不良影响，在国外的报道中左西孟旦可造成轻微血钾降低，在低血钾发生时有诱发心动过速及心律失学可能。本治疗组中在治疗早期有4例患者有心律失常出现，但其血钾较治疗前后无明显变化，可能与样本量少及使用左西孟旦剂量较小、时间过短有关，有专家建议左西孟旦在心衰患者中可连续使用72小时或者连续使用3支更能提高治疗疗效，但在急性心梗患者中尚无相关报道。在急性大面积心肌梗死合并心功能衰竭时,IABP治疗急性心肌梗死心力衰竭其疗效确切，但仍不能取代药物，两组患者都使用IABP治疗，实验结果还是有显著差异，另外左西孟旦早期联合多巴酚丁胺治疗可能能更有效增加心肌收缩力，改善患者症状，其更多的临床价值有待我们进一步探索。

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