结膜瓣覆盖术在真菌性角膜溃疡穿孔中的应用

2018-01-23周建平

中国医学创新 2017年33期

周建平

【摘要】目的：分析探讨结膜瓣覆盖术在真菌性角膜溃疡穿孔中的应用效果。方法：选取2014年2月-2016年6月本院收治的真菌性角膜溃疡穿孔患者80例（80眼）作为研究对象，患者均接受结膜瓣覆盖术治疗，观察治疗效果。结果：经结膜瓣覆盖术治疗的80例患者中，79例患者的眼球得以成功保留；患者术后的裸眼视力、矫正视力均显著优于术前（P<0.05）；术后80例患者中，真菌复发5例（6.25%），继发青光眼6例（7.50%），并发性白内障6例（7.50%），并发症总发生率为21.25%（17/80）。结论：在真菌性角膜溃疡穿孔患者的治疗中，应用结膜瓣覆盖术治疗能取得比较理想的效果，而且该方法操作简单方便，治疗费用低，没有材料限制，能让患者的眼球得以保留，值得临床推广。

【关键词】结膜瓣覆盖术；真菌性角膜溃疡穿孔；应用效果

【Abstract】 Objective：To explore the application of conjunctival flap coverage in fungal corneal ulcer perforation.Method：80 patients（80 eyes） with fungal corneal ulcer perforation in our hospital from February 2014 to June 2016 were selected as research objects，all patients were treated with conjunctival flap covering，and the therapeutic effect was observed.Result：80 patients treated with conjunctival flap covering，79 patients had successfully preserved the eyeball.The uncorrected visual acuity and corrected visual acuity of patients after surgery were significantly better than those of before surgery（P<0.05）.After surgery，5 cases（6.25%） of fungal recurrence，6 cases（7.50%） of secondary glaucoma，6 cases（7.50%） of complicated cataract，the complication rate was 21.25%（17/80）.Conclusion：In the treatment of fungal corneal ulcer perforation，the application of conjunctival flap covering treatment can achieve ideal results，and the method is simple and convenient，low treatment cost，no material restrictions，can make the patients eye to retain，worthy of clinical promotion.

【Key words】 Conjunctival flap coverage； Fungal corneal ulcer perforation； Application effect

First-authors address：Ganzhou Peoples Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.035

真菌性角膜潰疡穿孔是比较严重的致盲性眼病之一，药物治疗无法对病情恶化进行有效控制，进而导致患者失去眼球。现阶段临床在对角膜溃疡穿孔患者进行治疗时，穿透性角膜移植术是最常用和最有效的方法之一[1]。然而角膜材料却比较缺乏，因此在对角膜溃疡穿孔患者进行治疗时，让患者的眼珠得以保留就成为了首要目标，然后等待机会给予Ⅱ期穿透性角膜移植术治疗[2]。本研究主要探讨了结膜瓣覆盖术在真菌性角膜溃疡穿孔中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2014年2月-2016年6月收治的真菌性角膜溃疡穿孔患者80例（80眼）作为研究对象。（1）纳入标准：患者均给予涂片培养、镜检或角膜共焦显微镜检查证实，满足真菌性角膜溃疡穿孔的相关诊断标准[3]。（2）排除标准：严重肝肾疾病患者；精神疾病患者；恶性肿瘤患者等。其中男51例（51眼），女29例（29眼）；年龄17～82岁，平均（51.1±3.3）岁；溃疡面积3.0～5.5 mm2；穿孔面积0.5～2.0 mm2；穿孔部位为：周边部28例（28眼），中周部和中央部52例（52眼）。患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备协助患者完成相关的辅助检查，如胸片、心电图、便常规及血尿常规等。对术眼进行B超检查，排除眼后段疾病；通过术眼OCT检查来对前房深度进行观察；如患者病灶存在感染，则应通过滴眼液来对感染进行有效控制，之后再进行手术。

1.2.2 手术方法协助患者选择仰卧位，常规消毒铺巾，给予结膜下注射盐酸利多卡因浸润麻醉和球后神经阻滞麻醉。选择手术刀或显微角膜剪将溃疡表面的坏死组织和物质进行有效清除，直到健康角膜组织有效暴露，选择浓度为0.5%的碘伏对溃疡区表面进行烧灼，并选择庆大霉素氯化钠溶液对结膜瓣和角膜表面进行有效冲洗，按照角膜溃疡穿孔的具体情况选择合理的结膜瓣，如角膜溃疡穿孔部位为角膜缘5 mm范围内，则应就近选择结膜瓣，其形状为新月形或舌形；如角膜溃疡穿孔部位为角膜中央，则应选择下方角膜缘的球结膜，将其制成桥状结膜瓣，其宽度应大于角膜穿孔，正常情况下不选择上方球结膜，按照角膜溃疡穿孔的大小来确定结膜瓣厚度，如穿孔周围的溃疡深度比较浅，穿孔<3 mm，则应尽可能少携带筋膜组织，如果穿孔>3 mm，则应尽可能选择筋膜组织较多的结膜瓣。将结膜瓣平铺在穿孔表面，然后选择10-0尼龙线将其间断缝合在溃疡周围的健康角膜组织，常选择褥式缝合或间断缝合的方式，褥式缝合的张力不大，能让缝线切割而引起的结膜瓣撕裂有效减少，完成缝合后进行角膜缘穿刺，选择透明质酸钠来对粘连的虹膜组织进行分离，选择生理盐水或消毒空气注入到前房，让前房尽量恢复，保持良好的气密性。术后，将少量的妥布霉素眼膏和阿托品眼膏涂抹在结膜瓣，并选择绷带对术眼进行加压包扎。endprint

1.2.3 术后处理给予广谱抗生素全身滴注，或按照药敏试验结果来选择合理的抗生素，并给予氟康唑注射液治疗，给予维生素C片口服，促进角膜组织有效生长。选择绷带进行每天加压包扎，定时换药，在换药时应选择妥布霉素眼膏涂眼，并给予氟康唑滴眼液滴眼。对前房深度和结膜瓣组织的生长情况进行观察，术后7 d左右即可将绷带拆除，术后10～14 d即可将结膜缝线拆除。

1.3 观察指标观察患者眼球保存情况；观察比较患者术前、术后的视力变化情况；统计记录患者的并发症发生情况。

1.4 统计学处理采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼球保存情况观察经结膜瓣覆盖术治疗的80例患者中，79例患者的眼球得以成功保留；术后1例患者出现真菌复发，同时出现严重的真菌性眼内炎，给予抗真菌治疗效果不理想，采用眼球摘除、羟基磷灰石眼台置入术治疗。

2.2 术前、术后的视力变化情况比较患者术后的裸眼视力、矫正视力均显著优于术前，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 术后并发症发生情况术后80例患者中，真菌复发5例（6.25%），继发青光眼6例（7.50%），并发性白内障6例（7.50%），并发症总发生率为21.25%（17/80）。

3 讨论

在真菌性角膜溃疡的诊断水平不断提升，皮质类固醇激素及抗生素类药物应用越来越广泛的情况下，真菌性角膜溃疡的患病人数也越来越多[4]。如果发生角膜溃疡穿孔，则会让炎症不断减轻，但是大面积穿孔则会导致前房无法再度形成[5]。如果前房长时间消失则会引起房角粘连、晶状体虹膜隔移位，进而导致一系列严重并发症，如交感性眼炎、眼内炎、白内障以及继发性青光眼等[6]。现阶段临床在对真菌性角膜溃疡穿孔患者进行治疗时，穿透性角膜移植术的应用非常广泛，然而现阶段角膜非常缺乏，因此就需要通过结膜覆盖术来对感染进行控制，进而对眼球和角膜进行及时挽救[7-9]。

临床研究发现，真菌性角膜溃疡损伤角膜的机制主要为：角膜内的真菌在生长的过程中会形成毒素和蛋白分解酶，进而损伤角膜组织，同时导致真菌持续扩展；当角膜组织出现真菌感染时，趋化性物质会将中性粒细胞吸引到炎症部位，中性粒细胞内的溶酶体酶较多，包括蛋白溶解酶、胶原酶等，进而来分解吞噬到细胞内的组织碎片和细菌，在将吞噬的病原体杀死后，中性粒细胞也会死亡，并形成脓细胞；除此之外溶酶体酶会对正常的角膜胶原纤维造成溶解，进而导致角膜溃疡[10-13]。

结膜的淋巴管和血管比较丰富，其血管主要来源于睫状前动脉和眼睑动脉[14]。选择结膜瓣覆盖术治疗，结膜血管内的巨噬細胞、单核细胞和中性粒细胞能对病灶区剩余的细胞碎片和病原体进行吞噬，进而促进创面能更好愈合；同时还能为结膜创面提供生长因子和营养物质，让局部抗感染能力显著提高[15-16]。通过结膜瓣覆盖，能对创面进行机械性保护，促进修复角膜创面，为健康角膜组织的生长创造良好条件，让修复过程加快，促进结膜瓣和溃疡面的愈合[17]。本研究结果显示，经结膜瓣覆盖术治疗的80例患者中，79例患者的眼球得以成功保留；患者术后的裸眼视力、矫正视力均显著优于术前（P<0.05）。研究结果提示结膜瓣覆盖术治疗真菌性角膜溃疡穿孔能取得比较理想的效果，但在实际临床治疗中应注意以下几点：首先在术中操作时应对病灶周围的坏死组织进行有效清除，防止残留角膜溃疡组织而引起结膜瓣坏死，进而让原发病加重；其次在取结膜瓣时，应尽可能多取筋膜组织，进而来对角膜穿孔灶进行有效封闭[18]；另外在缝合结膜瓣时，应选择连续锁边缝合，防止房水渗漏而引起前房消失，而且能让缝线所引起的异物感有效减少。如果患者的角膜溃疡穿孔>1.5 mm，则应术后在前房注入0.2 mL消毒空气，进行前房重建，眼内空气常常在3 d后开始慢慢吸收，肉芽组织在术后2～3 d开始出现，修复瘢痕。在这一阶段结膜瓣周边已覆盖角膜上皮，能让术后前房消失和变浅的发生几率有效降低。除此之外结膜瓣的大小应合理，保证能对角膜病灶区进行有效覆盖[19-20]。对于真菌性角膜溃疡穿孔患者来讲，单纯给予药物治疗无法对病情进行有效控制，如果未进行及时和有效的手术治疗则会引起真菌性眼内炎，因此临床中在真菌性角膜溃疡穿孔患者确诊后，应及时给予手术治疗；在对患者进行结膜瓣覆盖术治疗前，应给予抗真菌药物联合治疗，让药物的抗真菌效果得以充分发挥，提高临床治愈率，降低复发率[21]。

本研究结果显示，术后80例患者中，真菌复发5例（6.25%），继发青光眼6例（7.50%），并发性白内障6例（7.50%），术后并发症总发生率为21.25%（17/80）。在实际的临床治疗中应选择合理的方法来对术后并发症进行预防和控制。在选择环钻时，其直径应超过溃疡面0.5 mm，对真菌病灶进行彻底切除，避免术后复发；在完成环钻切除后，应选择抗真菌药物对前房进行认真冲洗。充分切除角膜病灶、对前方内和房角处的积脓进行认真冲洗、将晶状体前囊和虹膜表面的纤维渗出膜清除干净，是对真菌复发进行预防和控制的关键。术后患者出现真菌复发时，应及时给予抗真菌药物治疗[11]。在术中操作时一般不需要摘除浑浊的晶状体，进而让虹膜晶状体隔得以保留，避免真菌扩散到玻璃体腔；出现并发性白内障时，应在炎性反应和真菌感染得以控制后，给予有针对性的处理。

综上所述，在真菌性角膜溃疡穿孔患者的治疗中，应用结膜瓣覆盖术治疗能取得比较理想的效果，能让患者的眼球得以保留，而且该方法操作简单方便，治疗费用低，没有材料限制，值得临床推广。

参考文献

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