品管圈活动对降低产后乳头皲裂发生率的观察

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乳头皲裂是母乳喂养常见并发症之一，据国内文献报道,产妇哺乳期乳头皲裂发生率为32.1%[1]，在澳大利亚的Miranda L.Buck等[2]研究中， 母亲尽管有强烈的母乳喂养意愿，但仍有79%母亲发生乳头疼痛，58%母亲发生乳头皲裂。哺乳期发生乳头皲裂，易使细菌沿淋巴管侵入，在乳腺腺管内生长繁殖，由于婴儿哺乳的间隔时间较短，组织难以有效修复，不容易愈合。为此，多数产妇恐惧哺乳，婴儿吸吮次数减少，导致乳汁淤积而并发乳腺炎，严重影响母婴健康，降低母乳喂养率[3]。品管圈是指由相同、相近或互补性质的工作场所的人员自发组成一个活动团队，通过全体合作、集思广益，运用科学统计工具及品管圈手法，解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题[4],被广泛应用于护理管理和护理质量持续性改进活动中，效果良好。因此，针对临床发现的亟须解决的乳头皲裂问题，特组圈分析其根本原因，制定切实可行的防范措施并实施，取得较为满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2015年5月—6月在南宁市妇幼保健院产科住院分娩的产妇87例作为品管圈实施前，以2015年8月—9月住院分娩的产妇90例作为品管圈实施后，比较两组乳头皲裂发生率。两组的基本资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较 例

1.2 方法

1.2.1 品管圈概况

圈名“5.20圈”，圈名意义：宣传，支持母乳喂养。圈员组成：由10名护士组成，由大科护士长担任辅导员，病区护长作为圈长，其中包含3名主管护师，5名护师、2名护士。

1.2.2 品管圈的活动步骤

1.2.2.1 主题选定

5.20圈总共10名成员，采用5-3-1评分法，通过对上级政策、重要性、迫切性、圈能力的综合评价，将“降低产后乳头皲裂的发生率”确定为本次活动主题。确定观察指标：乳头皲裂发生率=发生乳头皲裂的例数/被调查的总人数×100%。

1.2.2.2 拟定活动计划表

以20周作为活动周期时长，按照时间分配原则P(30%)、D(40%)、C(20%)、A(10%)进行分配，制定活动计划表，以确保工作的有序、按时进行。

1.2.2.3 现状把握、目标设定

乳头皲裂发生的原因主要与喂哺时含接姿势不正确、哺乳方法不当、乳头畸形、乳房准备不当、婴儿口腔运动异常等因素有关[5]。我们通过设计问卷，从母乳喂养知识的知晓率、乳头是否缺陷、分娩后是否立即分泌乳汁、护理人员是否指导婴儿正确的含接姿势、产妇是否掌握婴儿正确的含接姿势、是否发生乳头皲裂以及乳头皲裂发生的时间等各方面详细调查，经统计显示，乳头皲裂的发生例数为27例，发生率为31.03%。通过查检表及柏拉图分析，根据80/20原则，确定乳头皲裂发生原因主要为：没有参加母乳喂养知识培训、分娩后没有乳汁、不能掌握婴儿正确的含接姿势、乳头过短。根据目标值计算公式，目标值=现况值-(现况值×累计百分比×圈员能力)，即：目标值=31.03%-(31.03%×85.19%×82%)=9.35%。

1.2.2.4 真因解析

运用鱼骨图及头脑风暴法，从人、物、法、环4个方面，按大要因—中要因—小要因的顺序，逐层罗列可能导致乳头皲裂发生的原因，并将原因列成表格，根据重要性，按照5-3-1评分法，由圈员进行一一评分，确定真因为：产妇哺乳体位不正确、产妇及家属不了解婴儿的生理特点及需要量、护士没有指导的自觉性、产妇没有参加孕妇学校、产妇乳头凹陷或过短、护士未用乳房旁加奶。见图1。

图1 产妇乳头皲裂发生原因的鱼骨图

1.2.2.5 对策拟定

对6个真因制定18条对策，在5-3-1的原则下，通过对可行性、经济性、效益性综合评分，拟定6条相应的对策。①床旁指导，先把正确的哺乳体位通过生动的图片或视频展示给孕产妇及家属，再利用模型让孕产妇及家属参与其中，提高婴儿含接姿势的正确性，消除母亲顾虑和紧张情绪，乐于接受配合。②对于乳头过短或乳头凹陷的产妇，使用注射器抽吸矫正。③对没有乳汁的产妇，责任护士指导用注射器及头皮针管在乳房旁做乳房加奶装置，在婴儿含接时吸入乳头及带有配方奶的头皮针管，通过吸吮刺激乳汁的分泌，避免长时间频繁吸吮乳头造成的乳头皲裂。责任护士定期检查乳房旁加奶的效果并及时调整。如产妇分泌乳汁，即停止乳房旁加奶。④加强入院后的产前和产后宣教。⑤在病房内设制“愿望树”贴板，孕产妇及家属可将遇到的问题张贴在“愿望树”上，护士定期收集愿望树上孕产妇反映的喂养问题，针对性地给予解答。⑥护士长定期检查，监督护理人员指导的自觉性。

1.3 观察指标

有形成果为乳头皲裂的发生率；无形成果为包括圈员们个人解决问题的能力、品管手法、自信心、责任心、积极性等，在活动前后各测评1次，取平均分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析,计量资料采用t检验，计数资料进行χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳头皲裂的发生率(见表2)

表2 两组乳头皲裂发生率比较 例(%)

2.2 无形成果

通过本次活动，科室护理人员掌握乳头皲裂的预防及护理常规，也收获很多无形成果，特别是个人解决问题的能力、品管手法、自信心、责任心、积极性，也加强了科室成员之间的交流和沟通，增进了工作环境的和谐。详见图2。

图2 无形成果评分雷达图

2.3 标准化流程图

根据本次活动成果，制定标准化流程图，并纳入本科室预防乳头皲裂的护理常规，同时作为母乳喂养健康宣教的重要内容。详见图3。

图3 标准化流程图

3 讨论

3.1 品管圈对乳头皲裂发生率的影响

品管圈是一种被广泛推广的有效的质量管理模式，它将目标管理巧妙地结合人性管理的激励措施。乳头皲裂是母乳喂养中常见问题，可以通过行为来预防和干预。母乳喂养知识的宣教是医院管理的重要评价指标，因此，只有孕产妇掌握宣教的内容，并应用于母乳喂养中，才是宣教的意义所在。在临床工作中，通过本次品管圈活动的开展，实际解决临床工作中的问题，使产妇乳头皲裂的发生率由31.03%下降至6.67%，在既定目标值9.35%范围内，目标达标率112%，效果显著。

3.2 加强乳头皲裂干预的重要性

母乳喂养是全世界都在关注的专题，母乳喂养对保障婴幼儿的身体健康、促进婴幼儿的健康成长具有非常重要的意义。世界卫生组织推荐，出生后最初6个月的婴儿应纯母乳喂养。据报道，最新数据显示：最近20年，母乳喂养率一直在下降，全国0个月～6个月婴儿的纯母乳喂养率只有28%。复旦大学附属妇产科医院发布的《2016中国母乳喂养现状及需求调研报告》显示：只有38%的孕妇了解世界卫生组织建议出生6个月的婴儿应该纯母乳喂养，仅18%的孕妇认为母乳最好喂养至1岁以上。造成纯母乳喂养失败的原因很多，母乳喂养过程中婴儿强力吸吮及乳头皲裂的疼痛是早期纯母乳喂养失败而导致过早停止纯母乳喂养的最主要原因之一[6]。本活动主要是预防乳头皲裂的发生，有研究表明，羊脂膏、薄荷油、泛醇乳膏等对乳头皲裂有一定的治疗效果[7]。本活动中乳头皲裂产妇只是出现轻微的乳头疼痛，在正确指导喂养技巧、注意清洁卫生及母乳外涂患处的措施下，有效地制止乳头皲裂的发展，未进行深入的治疗干预，降低住院期间乳头皲裂的发生率。临床观察发现，重视母乳喂养的产妇能积极主动地向医护人员请教，克服困难进行哺乳。医务人员要耐心细致地、不厌其烦地向产妇及家属讲解母乳喂养的重要性，保证母乳喂养顺利进行，创造一种爱婴、爱母的社会氛围。

母乳是婴儿最理想的天然食品，母乳喂养是保证婴儿健康发育、提高人口质量的重要措施，应在全社会倡导母乳喂养，关爱婴儿健康。通过产前、产后加强母乳喂养知识的健康宣教，使孕产妇掌握母乳喂养知识和技巧，预防乳头疼痛、创伤、乳头皲裂及其他相关并发症的发生[8]，保证母乳喂养的有效性，延长母乳喂养持续的时间[9]，促进母乳喂养成功。

[1] 赵莉敏.系统化护理干预对产妇乳头皲裂发生的影响[J].齐鲁护理杂志,2012,18(21):79.

[2] Buck ML,Amir LH,Cullinane M,etal.Nipple pain,damage,and vasospasm in the first 8 weeks postpartum[J].Breastfeeding Medicine，2014，9(2):56-62.

[3] 吴在德,肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:324-325.

[4] 刘庭芳,刘勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京:人民卫生出版社,2011:1-2.

[5] 张小媛,徐凌燕,徐鑫芬.产褥期妇女乳头皲裂发病原因及对策[J].护理研究,2012,26(7C)：1928-1930.

[6] Mcclellan HL,Hepworth AR,Garbin CP,etal.Nipple pain during breastfeeding with or without visible trauma[J].Journal of Human Lactation Official Journal of International Lactation Consultant Association,2012,28(4):511-521.

[7] Shanazi M,Khalili AF,Kamalifard M,etal.Comparison of the effects of lanolin,peppermint,and dexpanthenol creams on treatment of traumatic nipples in breastfeeding mothers[J].Journal of Caring Sciences,2015,4(4):297-307.

[8] Berlepsch-Schreiner H,Jeitziner MM,Jähnke A,etal.A micro-education programme for breastfeeding women:a pilot study to investigate the educations’ effect on injured and painful nipples[J].Pflege,2012,25(5):343-351.

[9] Lumbiganon P,Martis R,Laopaiboon M,etal.Antenatal breastfeeding education for increasing breastfeeding duration[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2012,9(9):CD006425.