ICU开展质控小组活动对预防呼吸机相关性肺炎的影响

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呼吸机相关性肺炎(VAP)是使用呼吸机病人常见的并发症之一。一旦发生VAP，病人病死率增加1倍，且要花费更多的医疗资源进行救治，施行呼吸机集束干预策略能降低45%VAP的发生[1]。2014年我院重症监护室(ICU)VAP的发生率为3.32%，为降低VAP的发生率，提高我科护理质量，减轻病人负担，我院ICU于2015年1月起开展护理质控小组活动，负责督查医院内肺炎的预防与控制及标准作业程序(standard operating procedure，SOP)是否落实到位，此后，我院VAP的发生率明显下降，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院ICU为综合ICU，有16张病床，床位使用率在90%以上。有护士42人，平均年龄28岁；职称为：副主任护师1人，主管护师5人，护师27人，护士9人。

1.2 方法

1.2.1 成立ICU质控小组

ICU质控小组组长由ICU护士长担任，成员9人，包括感染控制医生1名、感染控制护士1名及每个护理小组组长7名，感染控制医生和感染控制护士因常年负责科室感染控制工作，曾多次接受过省、市级医院感染相关知识培训，对医院内感染的预防和控制具有较丰富的临床经验。我科分为7个护理小组，每个组长均是护师以上职称，在ICU工作至少5年以上，大多数组长通过福建省ICU专科护士培训，能胜任质量控制工作。

1.2.2 确定质控小组成员的职责

组织ICU质控小组成员开会、讨论，经讨论，制定“南平市第一医院呼吸机相关肺炎督查表”，“南平市第一医院呼吸机相关肺炎督查表”主要包括病人基本信息和VAP督查内容两部分，病人基本信息包括：科室、姓名及住院号；VAP督查内容包括：①对存在医院获得性肺炎(HAP)高危因素的病人，用0.2%氯己定(洗必泰)漱口或口腔冲洗，2 h～6 h漱口或冲洗1次；②如无禁忌证，将床头抬高30°～45°；③指导病人正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；④吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前、后，医务人员必须严格执行手卫生；⑤使用可吸引的气管导管，是否定期做声门下分泌物引流；⑥呼吸机螺纹管是否每周更换1次(首选一次性管道)，有明显分泌物污染时应及时更换；⑦湿化器添加无菌水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时作为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道；⑧消毒呼吸机外壳、按钮、面板，每天使用75%乙醇(或一次性消毒湿巾)擦拭1次；⑨呼吸机螺纹管(非一次性)、雾化器、金属接头、湿化罐等相关配件送消毒供应中心处理，干燥密闭保存；⑩每天评估是否可以撤机和拔管。确定质控小组成员的职责，我科有7个护理小组轮班，每组组长都是质控小组成员，每班护理组长负责本班次的护理质量，发现问题及时报告护士长。质控医生和质控护士每周至少对全科所有使用呼吸机的病人进行督察1次，发现问题及时报告护士长。护士长每天督察1次，负责组织开会，讨论存在问题，分析原因，提出整改措施。

1.2.3 质控小组活动内容

先组织质控小组成员再次学习医院感染相关知识，对感控相关的质控检查标准予以培训。每班护士对使用呼吸机的病人继续执行我院感控科制定的“医院内肺炎的预防与控制标准作业程序”，评估内容包括：①床头抬高30°～45°；②每日口腔冲洗或擦洗4次；③引导咳嗽，翻身叩背；④吸痰操作无菌；⑤医护人员遵循无菌操作；⑥积水瓶处于最低位，及时清除冷凝水；⑦每日用75%乙醇消毒呼吸机外壳，呼吸机管道每周更换；⑧使用一次性呼吸机螺纹管；⑨湿化器使用灭菌注射用水；⑩湿化器每周消毒；符合插管/切开适应证，优先虑无创通气；鼓励手术后病人早期下床活动；评估是否撤机，拔管；不对呼吸机内部进行常规消毒；使用消化道脱污染；金属接头、湿化罐首选压力蒸汽灭菌，干燥密封保存；对严重免疫功能抑制病人进行保护性隔离；对医务工作者及护工进行教育培训。已经落实到位的在“是”的下方打“√”，没有做到的在“否”的下方打“√”。每班护理组长接班后，要对每个使用呼吸机的病人按照“南平市第一医院呼吸机相关肺炎督查表”进行督察，督查表内容有做到的，在内容“是”的后面打“√”，没有做到的在“否”的后面打“√”，发现缺陷，及时指导并督促当班护士按照要求做好。监控医生、监控护士每周督查1次并做好记录，护士长每天上午再次督查。每个质控成员把质控过程发现的问题及时报告护士长，每天利用晨会时间，对前1日存在问题进行分析、讨论，提出整改措施；每周一晨会时，对上1周存在问题进行原因分析、讨论，提出整改措施；每月组织全科护士对近1个月存在问题进行分析原因、讨论，规范各种操作。

1.2.4 质控小组活动发现的主要问题及整改措施

1.2.4.1 0.2%氯己定口腔护理落实不到位

督查发现治疗室备用氯己定基数变多，医嘱开每日4次氯己定口腔护理，发现部分夜班护士漏执行，可能是由于夜班护士人数少，而且气管插管病人行口腔冲洗需要2人配合不易完成，护士忙于各种治疗、护理，忽视给病人口腔冲洗，也有部分护士慎独精神差，责任心不够，立即召开全科护士会议，做好教育工作，讨论后决定把从药房取回的氯己定直接放置在病人床头柜备用，每天检查是否有认真执行；督查1周后，未再发现有该问题。

1.2.4.2 无禁忌证病人床头抬高不足30°

督查发现床头抬高30°～45°依从性差，讨论主要是由于我科病床无角度标尺，护士误判断已经达到30°，予以设计床旁角度标识，黏贴在床边，有利护士评价是否床头抬高足够。

1.2.4.3 医务人员手卫生依从性差

部分新护士、轮转医护人员及工友手卫生意识差，加强手卫生培训，完善手卫生设施，加强督查等措施，感染控制护士定期检查手卫生依从性和手卫生正确率。

1.2.4.4 备用呼吸机湿化罐培养有细菌

因为呼吸机湿化罐用含氯消毒液浸泡消毒后保存，过程可能被污染，报告感控科，经协调所有呼吸机湿化罐等物品都送消毒供应中心清洗、消毒，并且有外包装袋保护，有消毒日期、有效期，得到很好的整改。

1.2.4.5 呼吸机回路和湿化罐未按照要求更换

讨论后大家认为是因为不知晓呼吸机回路已经达到7 d，交接班不到位，无认真查看呼吸机使用登记本，为避免再发生，大家认为统一在呼吸机吸入端的管道上注明使用日期，醒目标记，让每个接班护士都能看到，整改有效。

1.2.4.6 呼吸机回路有积水和呼吸机湿化罐未添加湿化水

护士总是忙于各种琐事，忽略倾倒呼吸机回路的积水，湿化水无及时添加，督查时及时处理，但整改效果欠佳，目前督查仍然存在类似问题，需要继续加强督查。

1.3 评价方法

分别将我院ICU 2014年VAP发生率与2015年开展质控小组活动后的VAP发生率进行比较，计算公式为：VAP发生率=VAP例数/同期ICU病人有创机械通气总天数×100%。VAP诊断标准是根据中华医学会呼吸分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[2]。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。开展质控小组活动前后VAP发生率比较采用χ2检验。

2 结果

将开展质控小组活动前、后的VAP发生率进行比较，开展质控小组活动后VAP发生率明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 开展质控小组活动前后VAP发生率比较

3 讨论

3.1 开展质控小组活动可降低VAP发生率

持续开展质控小组活动也就是不断发现问题，不断持续改进的过程。发现VAP的危险因素，及时干预，针对存在问题探讨解决方法，检查实施效果，并进行持续性的质量改进，如此循环往复，护理质量和医疗能力得到提高，VAP得到较好的控制，说明持续质量改进在ICU VAP的控制中有不可替代的重要作用[3]。陈玉平等[4]发现仅有31.70%的护士自认为VAP预防知识足够，对VAP预防措施总的依从率为76.69%，由此可见，预防VAP的相关知识培训是很重要的。通过质控小组开展质控小组活动来进行监督、指导，提高医务人员的感控知识掌握率，使医务人员能按照操作规范完成治疗、护理工作，有意识地采取各项措施预防VAP的发生。有研究结果表明，设立专职核查员岗位后，VAP发生率明显下降，可见专职核查员岗位的设立在预防VAP中起着重要作用，VAP是可以控制的[5]。

3.2 质控小组活动过程中存在问题

开展质控小组活动初期，效果不满意，大多数组长不愿意把发现问题上报护士长，担心上报护士长后会扣考核分，影响同事之间关系，发现该问题后，立即组织质控成员开会，讨论决定护理组长发现的缺陷不扣护士考核分，只是为发现问题，及时整改，不断提高护理质量，并组织全科护士会议，告诉大家质控小组活动的目的和意义。我院ICU有定期安排轮转护士，每次有新分配护士和轮转护士入科时，督查发现存在的护理缺陷会增多，护理质量明显下降，所以要加强对新入科护士的培训和监管。个别护理组长对某些质控标准理解不到位，要不断培训。另外，目前由于护理人力配置不足，护理组长仍要管理少量病人，有的班次病人多、病情重，组长忙于抢救，没时间进行督察，导致质控小组活动中断，如果能补充足够的人员，护理组长不必分管病人，只负责病房的管理和质控工作，护理和感染控制工作将会做得更好。

3.3 今后质控小组活动需要关注的问题

加强手卫生培训及督查。医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径，尤其是在吸痰前要严格实施手消毒，以有效预防和控制VAP的发生[6]。有研究结果表明，通过培训、改善设施、加强管理进行手卫生干预，可有效提高ICU工作人员手卫生执行率[7]，加强人工气道的管理。肺部感染率随着气道湿化程度降低而升高，对机械通气病人的人工气道进行有效湿化可以减少并发症的发生[8]，指导督促护士做好人工气道病人的气道湿化至关重要。无禁忌证病人床头抬高30°。床头抬高角度低时，病人易误吸，是导致VAP的主要危险因素[9]。虽然2015年对该项问题已经采取整改措施，但督查仍发现依从性不理想，主要原因是个别病人觉得抬高床头30°不舒适；抬高床头后，病人容易下滑，护士需要频繁地移动病人，很多护士怕麻烦。做好病人宣教工作，指导护士抬高床头时，下肢也适当抬高可以防止下滑，并加强督查。持续泵入肠内营养剂的病人应定期判断是否有胃潴留，机械通气病人在应激状态下，胃黏膜严重缺血缺氧，蠕动及排空速度减慢，导致营养液在胃内潴留，同时机械通气可增加病人的腹压，是导致胃内容物反流及误吸的原因[10]。

综上所述，在ICU开展质控小组活动能使VAP发生率明显下降，提高科室的护理质量，值得推广。

[1] 李妍,郭爱敏.提高ICU护士对使用呼吸机患者抬高床头依从性的策略和效果[J].中华护理杂志,2014,49(1):40-42.

[2] 中华医学会呼吸学会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4)：201.

[3] 刘亚新,王亚霞,陈娟红，等.持续质量改进对VAP的控制效果[J].中国消毒学杂志,2014,31(5)：524-525.

[4] 陈玉平,李星,鲁玫,等.ICU护士对VAP非药物预防措施执行的依从性[J].中华医院感染学杂志,2012,22(15)：3248-3249.

[5] 肖喜娥,杨文群.ICU专职核查员在预防VAP中的作用[J].护理学杂志,2014,29(4)：72-74.

[6] 高文静.重症监护病房VAP病人的护理干预效果观察[J].全科护理,2012,10(7A)：1784-1785.

[7] 秦云霞.提高ICU医务人员手卫生执行率的干预措施研究[J].中华护理教育,2013,10(8)：367-368.

[8] 吴红,孙丽.VAP的预防进展[J].中华护理杂志，2010,45(9)：793-795.

[9] 张旭媛,Naomi M.体位策略与VAP的循证护理进展[J].中华护理杂志,2011,46(12)：1238-1240.

[10] 冷飞燕,赵金龙.机械通气患者肠内营养同时行胃肠减压对VAP的影响[J].中华护理杂志,2012,47(6)：504-505.