全科医学RICE问诊病案研究——身心症

王静，王敏

1 病例简介

患者，女，19岁，突发头晕、身体发麻、痉挛……由同学用担架抬到军训医疗点。

同学口述：我们早上跑步、站队列，操练了两个多小时，教官发现她站不稳，让她休息一下。后来她想站起来走，但站不起来，她的手和脚在发抖，手指都变硬了，张着嘴，大口大口地喘气。

患者口述：跑完步，觉得胸闷，透不过气来，然后就头晕，手、足开始发麻，面部、嘴巴边上像针刺一样。

追问病史：读中学时，发作过好多次，每次都是送到医院吸氧。

接诊医生需要考虑的问题：

1.针对该患者，急诊问诊的要点是什么？如何查体？

2.初步诊断是什么？诊断依据？

3.应急措施有哪些？

4.补充哪些方面的问诊？

5.诊断和治疗方案是什么？

6.如何从生理学上解释这种疾病？

7.启示

2 问题及解答

2.1 针对该患者，急诊问诊的要点是什么？如何查体？

（1）急诊问诊的要点：采用封闭式问诊，重点询问患者的临床表现及可能的诱因。

抬担架学生：医生，她晕倒了，还抽筋。

陪同老师：可能是羊癫疯发作。

全科医生：当时她在做什么？

抬担架学生：我们早上跑步、站队列，操练了两个多小时，教官发现她站不稳，让她休息一下。后来她想站起来走，但站不起来，她的手和脚在发抖，手指都变硬了，张着嘴，大口大口地喘气。

全科医生：手、脚有麻木的感觉吗？

患者：有，像针刺一样，脸和嘴巴边上特别厉害。

全科医生：胸闷、胸痛、头晕、头痛吗？

患者：有的。跑完步，觉得有点胸闷，觉得气不够用，透不过气来，然后感觉头晕。

（2）查体：查体需注意患者的意识、言语及其动作的协调性。

迅速查看患者，患者意识清晰，双手在不停颤抖，像在抽搐。检查患者的手，手腕关节呈扭曲状态，手指像鸡爪一样，手指向外张开（不包括掌骨指骨关节），拇指强有力地内收，呈“爪样痉挛”。呼吸急促，浅而快，心率100次/min。

2.2 初步诊断是什么？诊断依据？ 初步诊断：换气过度。诊断依据：呼吸浅而快，意识清晰，头晕，手、足、面部特别是口周麻木并有针刺样感觉，手腕关节呈扭曲状态，手指向外张开（不包括掌骨指骨关节），拇指强有力地内收、抽搐。

2.3 应急措施 就地取材，用纸张卷成空杯状，指导患者放慢呼吸速度，由旁边同学协助，让患者对着纸袋深深吸一口气，再慢慢地呼出来，像吹口哨一样。也可以把手掌弯成杯形后对着手掌呼吸。5 min后，患者呼吸逐渐平稳，手腕关节和手指开始变柔软，手、足、面部和口周的麻木感消失。

2.4 补充问诊 军训结束1周后，通过辅导员把患者叫到诊室，进一步了解情况。患者进门后，医生看到患者不好意思的表情，先给她一个拥抱，再拿出香蕉给她吃，患者表现出很开心。然后采进行RICE问诊方式，问诊内容涉及患者的躯体-心理-家庭-社会-环境等内容。

R（Reason）—患者就诊的原因

全科医生：你好，最近还好吗？（开放式提问）

患者：后来又发作了一次，感觉手脚发麻，我马上采用您教的方法，用手对着嘴巴，放慢呼吸速度，后来慢慢就好了。（患者露出愉快的表情）

全科医生：类似的事情以前发生过吗？

患者：有的。3次发生在学校里，好多次发生在家里。

全科医生：一般在什么情况下会发生？当时你在做什么？

患者：感觉很孤独，心情不好的时候就会发病。

全科医生：你每次发病，是如何处理的？

患者：老师和父母把我送到医院里。

全科医生：当时医生为你做了什么？

患者：医生给我吸氧气，用机器检查心脏和头。

全科医生：查出问题了吗？

患者：正常的，已经检查好多遍了，CT也做过好几次，都没有发现问题。医生说要在发作时做脑部检查，才会发现问题。

全科医生：在医院里吸氧后，会感觉好一些吗？

患者：没有好，有时会更难受。当我难受时，医生就把吸氧面罩拿掉了。

I（Idea）—患者对自己健康问题的看法

全科医生：你有兄弟姐妹吗？

患者：有一个姐姐，大我11岁。

全科医生：爸爸妈妈平时关心你们吗？

患者：爸爸妈妈从来不管我，从小到大都是姐姐管我。

全科医生：按常理，爸妈应该喜欢小女儿呀？（了解父母不关心女儿的原因）

患者：他们希望生个儿子，结果是女儿，所以很失望。

全科医生：你认为，你的问题是什么原因呢？（让患者自己说出对问题的看法）

患者：可能与过度劳累和心情有关吧。第一次是体育测试，身体不舒服，但老师说我装病，从此我运动量大一些就会发病。他们（爸妈）无视我的时候，我的心情非常不好。医生，我感觉得的是富贵病，人不能太劳累。

C（Concern）—患者的担心

全科医生：您还记得第一次发病的情况吗？（了解问题发生的过程和深层次的原因）

患者：记得。初三时，有一次体育测试，我感觉不舒服，但老师说我装病（说这事时，患者的眼泪溢满眼眶，开始哭泣，医生递上纸巾），从此以后，我再也不想上体育课。中考时，我申请免考体育，但班主任故意拖延，到最后一天上午才给我审批表，导致我来不及审批免修。班主任说，你随便去考考吧。结果只考了12分，影响了中考成绩。

全科医生：当时你肯定很难过吧？（医生的同理心会让患者感动）

患者：是的，我感觉中学老师不理解我，还用异样的眼光看我，好像我故意装病。

全科医生：爸爸妈妈知道你不开心吗？事情发生后，你寻求过爸爸妈妈的帮助吗？

患者：他们从来不关心我。

全科医生：告诉姐姐了吗？

患者：讲了，但她也不知道怎么办？

全科医生：能把心里的担忧告诉我吗？也许我能帮到你？（同时摸摸她的手，按按她的肩，适当的肌肤接触，会给患者安全感）

患者：医生，我的父母从来不管我，他们不关心我的时候，我的心情很不好。

全科医生：姐姐结婚了吗？你们俩的关系怎样？

患者：她结婚了，招个姐夫做上门女婿。姐姐对我特别好，比爸爸妈妈还要好。

全科医生：姐夫呢？

患者：姐夫也很好，我常把心里的烦恼事告诉姐夫，姐夫会去和爸妈讲，现在爸妈比以前好一点了。

E（Expectation）—患者的期望

全科医生：得病了对您意味着什么？（了解疾患对患者的特殊意义）

患者：只有生病了，他们（父母）才会管我。

全科医生：你有没有告诉爸爸妈妈，希望他们关心你？

患者：没有。我有什么事情都是和姐姐讲的，他们从来不管我的。

全科医生：你有没有想过，爸爸妈妈忽略你，还有没有别的原因？

患者：他们总是在忙生意上的事，只想着赚钱。

全科医生：喔，那爸爸妈妈赚钱了，你应该开心啊？

患者：我希望他们关心我，不要总是想着赚钱。

全科医生：爸爸妈妈赚多了钱，会怎么样呢？

患者：爸妈说，赚了钱，可以让我和姐姐生活得好一些，可以买大房子，买高级汽车。

全科医生：是这样啊。那听你说起来，爸爸妈妈平时少关心你，不仅因为你不是他们渴望想要的儿子，还有忙着生意赚钱，对吗？（引导患者开阔思路，往多方面去思考问题）

患者：那倒是的。我从小到大，上的都是高级私立学校，学费很贵的。

全科医生：嗯，思儿，如果爸爸妈妈不做生意，不赚钱，你和姐姐的生活会怎么样呢？

患者：那我们的生活条件肯定比现在差，没有好房子住，我也上不了私立学校。

全科医生：思儿，你很希望受到爸爸妈妈的重视，对吗？患者：嗯。

全科医生：那现在我们一块儿来想想，接下来，怎样才能让爸爸妈妈重视你，你就可以在大学里开心地学习，好吗？

患者：医生，那我应该怎样做才能让爸爸妈妈喜欢我？

全科医生：可不可以这样，你先试着和爸爸妈妈通一次电话，沟通一次，表达你在大学里非常想念他们，希望他们平时保重身体，可以吗？

患者：嗯。

全科医生：另外，叫你爸爸妈妈抽个时间来大学看你，看看你的学习和生活的环境，让爸爸妈妈感觉自己的女儿在大学里各方面都很好，让爸爸妈妈放心，好吗？

患者：好。

全科医生：爸爸妈妈来时，你把他们介绍给我，我也和他们谈谈，好吗？患者：好。谢谢医生！

2.5 诊断与治疗方案 诊断：（1）换气过度；（2）躯体化。治疗方案：（1）告诉这位患者，以后感觉手脚发麻时，立即放慢呼吸速度，或者对着纸袋呼吸，或者把手掌弯成杯形后对着手掌呼吸。给她联系方式，告诉她有什么担忧或想法随时联系。（2）针对患者父母，应向其解释孩子发病的原因，要求父母改变与女儿的交往方式，经常主动关心女儿，增加父母与女儿之间的感情交流，直接表达感情，满足女儿潜在的感情需要。同时，接受女儿的躯体症状，并对其做出适当的反应。（3）针对患者，医生应接受其症状和痛苦体验的真实性，通过交往取得患者的信任，与患者成为朋友，对患者进行教育，让其明白精神紧张能影响躯体功能，只有解除了精神紧张，才能缓解躯体症状。而要解除精神紧张，必须改变自己的个性，改变与父母的交往方式，学会直接表达感情需要。并学会与人积极地交往，积极参加各类活动。必要时，可使用抗焦虑药、抗忧郁药、镇静剂等，改善患者的精神状况［1］。

2.6 如何从生理学上解释这种疾病？ 从生理学上考虑，这个病例属于呼吸性碱中毒，即身体的酸碱平衡紊乱。换气过度导致二氧化碳排出过多，使H+耗尽，并从血浆蛋白补充。蛋白阴离子不断蓄积，并消耗Ca2+，进而造成低血钙性手足痉挛，重新补充二氧化碳才能恢复酸碱平衡［2］。

3 启示

（1）过度换气：过度换气是躯体疾病、心理问题、环境变化的表现。可以涉及各年龄层患者。发热、甲状腺功能亢进、脑炎与脑膜炎、脑肿瘤、脑血管意外、颅脑损伤和癔病发作患者等均可发生过度换气。本例患者没有躯体疾病，但存在心理问题如焦虑和恐慌（父母忽略她，中学老师不理解她，让她感觉很委屈，所以产生焦虑和恐慌）造成过度换气；军训时相对大的运动量导致患者恐慌（中学体育测试课上留下的心理阴影）。

（2）呼吸性碱中毒：呼吸性碱中毒最典型的临床表现是呼吸快而浅，或者间断性叹息样呼吸。患者主诉有头痛、头晕、口周和四肢麻木、针刺感，这是血清Ca2+过低引起的神经末梢感觉异常。在躯体表现上，可能出现抽搐、痉挛。如果患者在急救车上或医院中，可以行血气分析。

（3）谨慎吸氧：在遇到紧急情况的时候，医务人员应该具有快速识别和正确处理紧急情况的能力。所谓的紧急情况并非都是复杂的或难以处理的，往往紧急情况的诊断很简单，处置方法也很简单。全科医生以人为中心的整体诊治原则，恰好适合这种紧急情况。提示，给急症患者吸氧似乎是个医学常识，但并非是真理。换气过度是因为患者二氧化碳排出过多，不是吸入氧气不够，吸氧可能会加重症状并导致患者失去知觉。

（4）情绪放松疗法。对于各种焦虑症、恐惧症等身心疾病患者，给予情绪释放的机会，常能收到较好的疗效［3］。针对本例患者，当全科医生发现患者的眼泪在眼眶里转时，适时递上纸巾，就会让患者哭出来。患者哭时，医生可以拍拍她的肩，按按她的手，患者会慢慢停止哭泣。对于焦虑恐慌症患者，哭能释放情绪，减轻压力，有一定的治疗效果。

（5）躯体化。躯体化是指患者用躯体症状来应付潜在的精神紧张的一种过程，患者完全是在无意识状态下完成这一过程的，这与装病或疑病明显不同。躯体化症状虽然没有医学上的器质性病变，但患者确实因为身体症状而感到难受，所以对患者的症状不能采取否认的态度，否则得不到患者的认同。躯体化患者的特点是敏感、脆弱、多疑、内向、人际交往困难、常有得不到满足的感情需要、有潜在的精神紧张和不良的应付方式等。如果一个人被确定为患者，便可以得到许多额外的利益，比如得到家庭成员的关心、爱护和同情；缺勤或逃避上学；躲避责任或劳动；得到医生的关心和帮助；得到心理上产生依赖的药物；为能力缺乏找到借口等。那么患者常从病患角色中获益并因此而得到强化。本例患者同时伴有躯体化症状，其在家里的每次发病，主要原因是父母忽略她，使其恋母或恋父情结得不到释放，不能认同自己的父亲或母亲，亲密关系没有建立起来。患者在家里发病，实际上就是感情交往的一种手段，代表她要求得到父母关心的一种语言。

总之，同理心是建立良好医患关系的关键因素。本病例诊治过程中有心理辅导的元素在里面。好多全科医生感觉自己没有接受过专业的心理治疗训练，就认为不能帮助躯体化患者。事实上，能改善躯体化症状患者的方法中，30%与医生的共情有关系，其中15%与医生的称号有关，患者感觉医生穿着白大褂代表着权威，15%与医患的沟通有关。

作者贡献：王静负责资料的收集与整理、文章的构思与设计，撰写论文，并对文章负责；王敏进行质量控制及审校。

［1］吴春容.丈夫为什么头晕［J］.中国全科医学，2000,3（5）:341-342.WU C R.Why is the husband giddy［J］.Chinese General Practice，2000，3（5）:341-342.

［2］MURTAGH J，杨辉.全科病案研究（二十八）［J］.中国全科医学，2010，13（9）：2855-2856.MURTAGH J,YANG H.Study on medical records of general practice（28）［J］.Chinese General Practice，2010，13（9）：2855-2856.

［3］康梅,史万英,陈娜,等.氟哌噻吨美利曲辛加心理干预治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并焦虑抑郁患者的疗效观察[J].疑难病杂志，2011，10（5）:336-338.