王镁教授辨治糖尿病肾病临床经验拾萃

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

糖尿病患者最主要的一种并发症就是糖尿病肾病，近年来在我国的发病率呈明显上升趋势，已成为临床上引起终末期肾病的第2种主要原因。因患者代谢紊乱较复杂，一旦发展成为终末期肾病，治疗起来较为棘手[1]。王镁教授从事内分泌代谢疾病的科研、教学和临床工作已接近30余年，对糖尿病肾病的治疗和预防有着丰富的经验和心得体会，在糖尿病肾病的辨证治疗方面思路清晰，辨证得当，效果独特。关于其辨证分型，各医家观点不一。王镁教授指出，肾消一病，不外乎虚实两端，或为以虚为主，虚中夹实，或为以实为主，实中夹虚，单纯虚证实证实为罕见。实证多为肝胆郁热，痰湿蕴脾，浊精下注；虚证多以脾肾亏虚，精微失调为主，均可兼夹痰浊、气滞、瘀毒。现将王镁教授治疗糖尿病肾病经验加以总结，介绍如下。

1 病因病机

糖尿病肾病是消渴病日久而继发的常见微血管病变，与中医的“水肿”、“关格”等疾病密切相关，又称为“肾消病”、“内消”、“消肾”等。现代中医学认为，糖尿病肾病病因主要为外感六淫、饮食不节、禀赋不足、情志失调、劳逸过度等。病机特点为本虚标实，虚实夹杂，本虚指肝脾肾的亏虚，标实是指痰浊、水湿、瘀毒等病理产物。

王镁教授承古今医家的临床经验，并结合自己临床经验和感悟，认为糖尿病肾病基本病机是本虚标实。本虚为气血阴阳亏虚，五脏亏虚，标实为水湿、痰浊、瘀血、气滞、瘀毒等。随着病情发生发展，病机也发生变化，病变早期以阴虚表现为主。由于机体阴津亏虚导致燥热偏盛，阴精消耗殆尽，燥热越盛，周而复始。病变日久，阴损及气虚，导致肾气虚、肝气虚。后期阴损及阳，伤及肾阳、脾阳，脾肾阳虚，不能制水，导致水肿。末期，出现阴阳两虚，出现水湿痰浊毒瘀血等病理产物，病变波及脏腑以及上中下三焦，导致气血阴阳俱衰之危急重症。

2 重视脾肾，补益先天后天

脾为后天之本，气血生化之源，具有运化水谷，输布精微及水湿的作用。脾气亏虚，运化无权，精微不能正常输布，水湿不能正常运化则为水肿，脾不升清，精微物质下趋而见小便浑浊如米泔。肾为先天之本，具有固摄精关，气化蒸腾之功，肾气亏虚，肾元不固，大量精微物质外泄，表现为大量蛋白尿。王镁教授认为脾脏功能与消渴病发生发展有着重要的联系，随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，加之人们运动的相对减少，目前临床上糖尿病患者大多表现为形体肥胖，周身倦怠疲乏，口淡无味，四肢无力，痰多易困等脾失健运，湿浊内盛之证。王教授在治疗糖尿病肾病时注重顾护脾胃，治疗中无论是实证还是虚证均辅以大量健脾运脾化湿之药。临床辨证中常用六君子汤、半夏泻心汤、归脾汤等。

3 健脾补肾，黄芪补脾益气

糖尿病肾病中后期，肾阴虚燥热更甚，阴损及阳，导致肾阳亏虚。脾阳依赖肾阳的蒸腾气化。肾阳虚衰不能温运脾阳而致脾肾阳虚。肾阳虚不能化气行水，脾阳虚不能运化水湿，兼以肾络瘀结气血运行不畅，导致水湿内停，泛溢肌肤，而致头面足水肿，病情迁延不愈甚则胸水、腹水。王镁教授善用中医辨证论治思想，将糖尿病肾病分为6型：其中脾肾两亏型，采用糖肾安加减治疗，以达到补益先天滋养后天之功效，在临床上获得了良好的益处。此外，王教授对于糖尿病肾病患者善用黄芪，具有补气固表、利水消肿、托毒生肌、升阳举陷等功效。糖尿病肾病患者会出现明显的脂质代谢的紊乱，高脂血症会加重肾脏的负担。黄芪多糖(Astragalus Polysaccharides,APS)是黄芪中起决定性作用的大分子物质，目前了解到黄芪多糖具有抗炎、抗氧化[3]、抗动脉粥样硬化，降低血液粘度[4]。糖尿病肾病患者蛋白尿、水肿、周身乏力困倦、腰膝酸软等多见，王镁教授临床辨证中常遵循治肾多补原则，自拟中药复方糖肾安煎剂(由黄芪、白术、茯苓、枸杞、菟丝子、丹参等组成)，辨证治疗糖尿病肾病。

4 病久入络，始终贯穿活血化瘀

消渴日久，肾阴精亏耗，肝肾同源，精血同源，阴液互资，日久致肝肾阴虚。肝肾阴虚，肝阳上亢或经脉失于濡养，日久气血运行无力，血行瘀阻肾络。《血证论》认为:“瘀血停留在体内，易引起口渴。气为血帅，血为气母，气血相互依存，相互为用。”《素问·调经论》:“瘀血不去，新血不生。”在中医属于血瘀证的范畴，脾病及肾，气阴亏虚，伤及肾络，日久成瘀，血液运行不畅，故而血液运行缓慢，形成瘀血，而瘀血又会加重肾络的瘀阻，肾失滋养，加重病情。故王镁教授主张活血化瘀贯穿糖尿病肾病治疗的始终。治疗中多辅以丹参、红花、川芎、鸡血藤等活血化瘀之品。《本草纲目》记载:益母草，辛苦，微寒，“活血，破血，调经，解毒”，可活血化瘀，对于糖尿病肾病肾络瘀阻、肾功能不全起到良好的疗效。丹参与益母草相配，活血化瘀、凉血解毒，对于糖尿病肾病肾络瘀阻尤有效[5-6]。

5 病案举隅

5.1 案例1 患者王某，男，75岁，2016年11月12日就诊。既往有2型糖尿病史7年，高血压病史5年。平时口服二甲双胍片(生产厂家：中美上海施贵宝制药有限公司；批准文号：国药准字：H20023370)，0.5 g，3次/d，马来酸左旋氨氯地平片(生产厂家：石药集团欧意药业有限公司，批准文号：国药准字：H20030690)，2.5 mg，1次/d口服，血糖控制可。血压：155/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患者自述腰膝酸软，周身疲乏、四肢无力，头身困重，夜尿多，手足怕冷，眼干涩，双下肢浮肿明显，舌质红，苔薄白，脉缓。实验室检查结果示：空腹血糖：7.2 mmol/L，餐后2 h血糖：10 mmol/L，糖化血红蛋白：7.6%，尿蛋白(++)，尿微量白蛋白>100 mg/L，尿肌酐>26.4 μmol/L。中医诊断:消渴病(脾肾两虚，痰瘀阻滞证)。西医诊断：2型糖尿病；高血压2级(高危)。治疗：补益脾肾，化痰逐瘀。处方如下：黄芪30 g，茯苓20 g，白术15 g，丹参20 g，菟丝子15 g，枸杞子20 g，山茱萸15 g，牛膝10 g，桑寄生20 g，熟地黄15 g。7剂，日1剂，水煎300 mL，分早晚两次口服，并且叮嘱患者饮食运动疗法。

2016年11月19日二诊，血压：150/90 mmHg，患者自述腰膝酸软，周身疲乏，四肢无力缓解，双下肢及眼睑水肿明显缓解，头晕，夜尿多，眼干。实验室检查：空腹血糖：6.5 mmol/L，糖化血红蛋白：6.7%，尿蛋白(-)，尿微量白蛋白(0)，尿肌酐>26.45 μmol/L。原方加天麻15 g，钩藤15 g，酸枣仁15 g。14剂，水煎服，日1剂分早晚两次口服。

2016年12月4日三诊，血压：140/80 mmHg，患者自述头晕，眼干消失，双下肢水肿压迹(-)，现无明显不适，实验室检查：空腹血糖：5.8 mmol/L，糖化血红蛋白：6.4%，尿蛋白(-)，尿微量白蛋白(0)，尿肌酐>26.1 μmol/L。上方加减，继服3个月，患者诉整体感觉良好，患者坚持门诊随诊调方，服药至今，复查：空腹血糖：5.6 mmol/L，糖化血红蛋白：6.5%，尿蛋白(-)，尿微量白蛋白(0)，尿肌酐>19 μmol/L。目前患者病情平稳。

按语：糖尿病肾病表现为本虚标实，虚、瘀、浊、痰为核心病机。本虚有气血阴阳之虚不同，又以气虚为根本。王镁教授认为脾脏的功能正常与否与消渴肾病的发生发展密切相关。随着人们生活质量的不断提高及饮食结构的变化，目前临床上有大部分糖尿病患者表现为形体肥胖、四肢困倦、口淡乏味、痰多等脾失健运、湿邪阻滞之证。故在治疗上以黄芪补气为主对糖尿病肾病患者进行治疗，临床上获得可观的疗效。

5.2 案例2 患者张某，男，65岁，2016年12月11日初诊。患者因“糖尿病8余年，发现尿蛋白升高2天”为主诉就诊，现病史：患者自述发现糖尿病8年，平时规律口服降糖药物及配合饮食运动控制血糖，现血糖控制可；两年前体检发现血压升高，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片(生产厂家：SanofiWinthroplndustrie，批准文号：国药准字：J20130041)，血压控制可；半年前尿常规发现尿蛋白(+)、红细胞(++)，未经重视和治疗；2天前患者体检尿常规发现尿蛋白(+++)，红细胞(++)，遂来就诊。现症见:腰膝酸痛，周身乏力，易困，手足及眼睑肿，口渴，口燥咽干，纳差，小便频数，夜尿4次/d，大便溏泄，寐差，舌质暗红，有瘀斑瘀点，舌苔薄黄，脉细涩。既往史：冠心病5年，平时服用速效救心丸(生产厂家：天津中新药业集团股份有限公司第六中药厂。批准文号：国药准字：Z12020025)；支气管哮喘病史2年，平时服用复方甲氧那明胶囊(生产厂家：第一三共制药有限公司。批准文号：国药准字：H20063669)2粒，1次/d口服；否认传染病史，否认药物、食物过敏史。查体：血压：135/80 mmHg，呼吸音粗糙，可闻及哮鸣音，心率：80次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢水肿(+)。中医诊断：消渴病肾病(脾肾亏虚，瘀血阻滞证)。西医诊断：2型糖尿病；高血压1级(中危)；冠状动脉粥样硬化性心脏病；支气管哮喘。治则：补益脾肾，活血化瘀。处方：糖肾安煎剂加减。方药组成：黄芪30 g，茯苓20 g，白术15 g，山茱萸15 g，益智仁15 g，枸杞子20 g，牛膝10 g，丹参15 g，熟地黄15 g，桑寄生20 g，麦冬10 g。7剂，水煎服，1剂/d。

2016年12月19日二诊，患者自述腰酸明显好转，运动后仍有乏力不适，纳差，口苦咽干，小便频数缓解，夜尿2次/日，偶有盗汗，舌质红，有瘀点，苔薄白，脉弦。实验室检查：尿常规：尿蛋白(++)，红细胞(+)。于前方基础加金樱子15 g，芡实15 g，白茅根30 g。10剂，水煎服，1剂/d。

2016年12月30日三诊：患者自述仍偶有腰酸，乏力缓解，夜尿1次/d，大便正常，口干苦消失，舌质红，苔薄白，脉弦。实验室检查：尿常规：尿蛋白(+)，红细胞(-)。于前方基础加酸枣仁15 g。10剂，水煎服，1剂/d。

2017年1月12日四诊：患者自述腰酸好转，乏力缓解，夜尿1次/d，大便正常，舌质红，苔薄白，脉弦。实验室检查：尿常规：尿蛋白(+-)，红细胞(-)。继服前方7剂，病情变化，门诊随诊。

按语:中医认为糖尿病的发生发展的血瘀密切相关，脾病及肾，气阴不足，伤及肾络，日久因虚致瘀，血液运行不畅，故而血液运行缓慢停滞，形成瘀血，而瘀血又加重肾络的瘀阻，肾失濡养，加重病情。故王镁教授将活血化瘀之品贯穿于糖尿病肾病治疗的全过程，治疗中多辅以丹参、桃仁、红花、鸡血藤、茺蔚子、地龙等活血化瘀之品。

6 小结

糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，随着病情的进展，肾功能可明显受损，从而出现蛋白尿等临床症状，其身心健康和生活质量将会受到严重影响[7]。糖尿病肾病的临床表现为高血压、蛋白尿、肾功能损伤等，严重者可导致患者出现尿毒症和肾衰竭，甚至死亡[8]。近年来中医药治疗糖尿病肾病取得了显著的成效，大量实验研究揭示了糖尿病肾病的发生发展机制。王镁教授针对糖尿病肾病的中医病机特点，提出以补脾为主，采用具有益气健脾，兼补肾活血功能的中药复方制剂糖肾安，方由黄芪、白术、茯苓、枸杞、菟丝子、丹参等组成，体现了中医先天之精需要依赖后天之精不断充养的理念和标本同治的原则。研究[9]证实，糖肾安煎剂对肾脏的保护作用与抗氧化应激作用有关，糖肾安煎剂含有黄芪，有现代研究表明，黄芪可以减轻实验性肾性蛋白尿，可减少24 h尿微量白蛋白的排泄率[10-11]。肾病蛋白尿患者往往有硒的缺乏，黄芪中富含的微量元素硒，可以通过阻断机体氧化损伤，加强某些自由基清除剂的抗氧化作用[12]。

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