大数据时代下我国社区卫生服务发展的态势分析与战略选择

刘芷含，赵旭宏

社区卫生服务（community health services，CHS）是指在社区范围内，本社区基层卫生机构（全科医疗机构）的人员直接向家庭、个人提供初级卫生保健服务，对本社区环境及人们行为方面进行管理和指导［1］。CHS追求以最小的社会成本和最便捷的方式来增加居民的健康收益［2］，是国家医疗卫生服务体系的基础。与欧美国家相比，我国CHS还存在诸多不足。自2013年“大数据元年”以来，大数据技术已成为全球医疗卫生服务行业创新发展的重要驱动之一。我国也迅速做出了反应。2015年3月，国务院办公厅印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》（国办发〔2015〕14号），提出“开展健康中国云服务计划，积极应用移动互联网、物联网、云计算、可穿戴设备等新技术，推动惠及全民的健康信息服务和智慧医疗服务，推动健康大数据的应用，逐步转变服务模式，提高服务能力和管理水平”［3］。2015年11月，国家卫生计生委、国家中医药管理局发布《关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》（国卫基层发〔2015〕93号），提出“加强区域卫生信息平台建设，推动各社区卫生服务机构与区域内其他医疗卫生机构之间信息互联互通、资源共享。充分利用移动互联网、智能客户端、即时通信等现代信息技术，加强医患互动，改善居民感受，提高服务效能”［4］。2016年国务院办公厅进一步指出，要“顺应新兴信息技术发展趋势，规范和推动健康医疗大数据融合共享，将推进公共卫生大数据应用作为重大任务与工程进行进一步医疗深化改革”［5］。这些方针政策不仅对我国包括CHS在内的医疗卫生服务能力提出了更高要求，更为其指明了发展方向。大数据时代究竟能为我国CHS带来何种机遇和挑战？是否可借大数据之“东风”实现我国CHS发展的“弯道超车”？如何实现？这些问题的解答，迫切需要对大数据时代下我国CHS发展进行战略性的研究。本文运用态势分析法对大数据时代下我国社区卫生服务的内部环境（优势、劣势）和外部条件（机遇、威胁）进行了系统剖析，并据此提出了相应的发展战略。

1 大数据时代下我国CHS发展的态势分析

态势分析（SWOT analysis），是一种运用系统论思想，以矩阵的形式对组织、项目或个人的优势（strengths）、劣势（weaknesses）、机遇（opportunities）、威胁（threats）4种因素（取其英文首字母缩写为SWOT）进行综合评估以帮助做出相应决策的结构性规划设计方法，是战略分析的常用工具之一［6-7］。

1.1 内部优势

1.1.1 CHS业务特点适应社会转型需要 CHS的主要职责是居民的预防、医疗、康复、保健，其中的医疗服务主要是针对居民常见病、多发病、慢性病的治疗。在老龄化加剧的趋势下，按照居民“15 min健康服务圈”的设置标准，凭借较二、三级医院更低的次均、日均费用和更高的报销比例［2］，CHS在居民养老、康复方面的优势明显，必然成为提供医养结合和长期照护服务的中坚力量。而老年人服务的连续性、慢性病监测的长期性、居民日常健康管理的泛在性都与大数据技术的核心价值相匹配。

1.1.2 高可及性与低饱和性并存 新医改推动我国基本医疗卫生体系建设的重心转向了基层，大批CHS中心（站）、乡镇卫生院及村卫生室等迅速建立了起来，CHS的可及性已极大提高。然而，相对于大型医院“一号难求”“一床难求”的状况，许多CHS机构业务量远未饱和，仍拥有较多空闲医疗卫生资源［8］。这意味着CHS创新服务模式、通过技术辅助实现主动为社区居民服务，不仅可能而且必要。

1.1.3 基于新技术的社区卫生信息化研究已取得一定成果 国内学界已引入了“泛在卫生保健”的概念（ubiquitous healthcare，是指一种个体消费者通过移动运算设备得以随时随地获取任何类型健康服务的信息系统配置），并在此基础上进行了实质性的探索，提出了基于云计算的慢性病移动社区健康管理服务平台的设计方案和实现方法，为早日实现“全民智慧医疗”提供了理论基础和实践指导。通过这种平台，社区居民可享有方便快捷的自我健康管理服务，CHS工作者可以精准地向慢性病患者或潜在高危个体提供及时高效的服务［9］。1.2 内部劣势

1.2.1 人才储备不足 由于深层次的体制机制问题，我国目前CHS工作者的学历、技术水平仍然有待提高，受过正规全科医学教育的医护人员以及具备大数据治理能力的管理者不多，特别是兼具医学、管理学与信息科学知识的复合型技术人才更是紧缺［10-11］，无法满足在大数据时代背景下为居民提供个性化、综合性、连续性的基层医疗保健服务的要求。

1.2.2 物力仍然匮乏 目前有些CHS机构仍存在部分诊疗设备落后、部分诊疗设备过剩、CHS单位用房面积不足、费用高等问题［12］，制约CHS发展。大数据时代下，对社区互联网信息技术服务能力的要求进一步提升，但许多社区缺乏必需的高端设备、空间及资金。

1.2.3 数据治理中存在技术难题 CHS内容和项目的日趋多元化，带来的是居民健康数据的海量增长；而医疗数据往往以基于文本的非结构化数据为主，针对结构化数据有效的传统数据治理方式已经无法适应需要。然而，由于CHS信息系统建设缺乏统一的规划与标准，我国社区居民健康档案与记录多以不同形式散布于不同系统及平台中，系统规模庞大、储存路径复杂、采集过程困难等问题使得整合数据异构性、解决数据质量方面产生巨大技术困境［13］。

1.3 外部机遇

1.3.1 国内外医疗健康大数据研究渐成气候 国外医疗健康大数据项目较为成熟，如加拿大的“健康信息通道”（Health Infoway）项目与美国的“全美医疗信息网”（Nationwide Health Information Network，NHIN）项目都是可共享的全国性电子健康平台［14］。国际标准化组织和国际电工委员会联合技术委员会数据管理和交换分会（ISO/IEC JTC1/SC32）、国际标准化组织和国际电工委员会联合技术委员会大数据国际标准专门工作组（ISO/IEC JTC1 WG9）、美国国家标准与技术研究院（NIST）、国际电信联盟电信标准化部门（ITU-T）等国际大数据标准化组织也为居民卫生健康信息管理提供了基础标准、参考框架与技术支持。我国医疗健康大数据实践也于近些年起步。2014年初中南大学启动“湘雅临床大数据系统建设”项目，率先在国内展开大数据在临床医学领域大范围、系统性的探索和应用［15］。随着国内外医疗健康大数据发展计划、研究项目、开放数据资源的不断发展，为我国CHS大数据应用提供了理论依据及实践经验。

1.3.2 移动医疗产业发展势头正劲 目前，我国社区居民医疗保健需求急剧增长与卫生资源分配不均矛盾的凸显，成为移动互联网产业向医疗卫生服务行业渗透的切入点。近几年国内涌现了大批移动互联网医疗软件，如“平安好医生”“春雨医生”“好大夫”等APP。最近几年，移动医疗产业呈现“井喷”式增长。据预计，到2020年，中国数字化医疗市场规模将达7 000亿元人民币［16］。先驱者们精心培育的移动医疗消费者市场，及其盈利模式的逐渐形成，为大数据时代下CHS的发展提供了不断趋于成熟的移动互联网平台基础。

1.4 外部威胁

1.4.1 健康信息安全风险增加 在居民健康信息收集过程中，不可避免地会涉及其疾病史、遗传、基因等隐私问题，而数据一旦发生泄漏可能会给居民的日常生活带来无法预计的困扰。在大数据时代，随着社交媒介、移动APP等的广泛应用，在家庭监控、电子健康记录、临床数据云存储及远程医疗等环节都有一定概率发生数据泄露，如居民的诊断信息、具体病症、生活习惯等敏感信息。现有信息技术对隐私保护的策略主要基于静态数据集建立［17］，而医疗健康大数据的海量、动态、共享、交叉检索等典型特征，增加了个人信息泄露的风险。

1.4.2 制度建设相对滞后 CHS在大数据时代的发展问题，不仅是技术的革新，更牵涉医疗卫生体系和CHS地位的变革。相应医疗卫生政策、医保支付制度等管理规范的缺失将成为CHS信息化建设的瓶颈。以往存在的医疗机构间双向转诊、检验检查结果互认、上级医院诊疗方案的执行与医保衔接等旧问题在CHS大数据建设中将呈现出更高的复杂性；而社区居民的隐私保护问题、CHS电子医疗文档的法律效力、医疗信息的所有权及使用权等新问题又对制度环境和技术支持提出了新的挑战。

2 大数据时代下我国CHS发展的战略选择

2.1 SO战略：发挥内部优势，利用外部机遇 大数据时代下CHS的发展目标应着力于实现技术与价值的相互促进、共同发展。首先，要转变服务观念，大力推行以家庭医生签约上门服务为基础，集成居民健康卡、社会保障卡、电子健康档案等应用，覆盖预防、治疗、康复、养老等业务的一体化电子健康服务。其次，推进CHS与大医院、全科医生与专科医生的数据资源共享和业务协同，构建基于新技术的分级诊疗信息系统。再次，应积极借鉴国际先进经验，依托现有大型医院临床医疗数据库和社区慢性病移动健康管理云平台研究成果，探索符合CHS“六位一体”功能需要的全生命周期整合式信息系统，并尽快开展试点实践，延伸放大服务范围和能力［18］。

2.2 ST战略：发挥内部优势，应对外部威胁 其一，要继续发挥CHS深入群众、可及性好的优势，加强对大数据时代下CHS递送系统的研究，改善服务流程，利用新技术为居民提供方便快捷、实用度高的一揽子产品和服务，提高群众对医改成果的获得感。其二，要处理好大数据“透明性”带来的便捷与隐忧的关系。这就迫切需要相关配套制度建设（特别是针对医疗健康大数据规范化操作的详细指导性文件的出台）步伐的加快。由于我国CHS大数据建设刚起步，如果在初期规划和架构时就对信息安全问题足够重视，吸取在其他领域和发达国家的经验和教训，完全可能取得“后来居上”的效果。其三，在CHS与大数据结合背景下，相关利益群体的关系变得更为复杂，政府作为公共卫生服务部门的领导者，有责任进行协调引导，实现多方利益的限制与平衡。

2.3 WO战略：弥补内部劣势，利用外部机遇 这种战略是借大数据之发展机遇，将内部劣势转化为内涵发展的动力：一是在人才方面，按照国家对基层医疗卫生机构“培养一批适宜人才、提高一批在岗人才、吸引一批优秀人才、留住一批合格人才”的要求，采用多种措施鼓励更多高素质的医师选择全科医师职业。大力开展社区高、中级卫生专业技术人才与互联网相结合的继续教育工作，以信息化为准绳之一，根据地方实际情况进行CHS功能重新定位，构建核心团队，对技术层次不符合要求的人员实行转岗分流。引导、鼓励CHS人员积极参与“互联网+”、云计算等课题研究，定期到在医疗健康信息化方面走在前沿的国内外机构参观交流、进修学习，通过学术活动启发工作改进。二是在物力方面，政府应加大对CHS信息化建设以及相应软硬件的经费投入，对CHS机构符合实际情况的合理要求应给予财政优先补助与优惠政策，同时还应注意发挥社会资本的力量。

2.4 WT战略：弥补内部劣势，应对外部威胁 在规避信息安全风险上，有别于ST战略强调技术保障，WT战略更多地考虑使用者的伦理道德。应重新制定新的法律，约束CHS人员的行为，提高其自律意识，核心人员还应签订相关保密协议。要在遵守不伤害、有利、公正等伦理原则的前提下，寻找适应大数据时代的伦理对策，如有学者提出“动态的知情同意”，还有学者提出将动态同意与宽泛同意相结合的“元同意”。总之，在应用医疗大数据时，需要法律和伦理协同规范医务人员行为，加强医务人员的法律意识和伦理道德［19］。此外，对于数据标准化问题，应完善顶层设计，根据国际卫生标准化组织的规定，依托我国最新发布的《大数据标准化白皮书（2018版）》［20］，研制国家级的CHS大数据标准，并以地区为单位尽快进行统一规划部署。

作者贡献：刘芷含进行框架设计、成文、修改并对文章负责；赵旭宏进行资料收集和初步分析。

本文无利益冲突。