患者出院准备度的研究进展

张 楠 法天锷 陈 新 郝丽丽 梁宝凤

(天津市胸科医院，天津 300222)

为了提高医疗资源的利用率，降低医疗费用，缓解我国现阶段存在的看病难、看病贵的问题，许多医疗机构通过缩短平均住院日，使得病床周转率升高、医疗资源的使用率降低。然而，由于平均住院时间的减少，患者可能在没有完全康复的情况下出院。为了既能缩短住院日又能确保患者出院安全，应该重视出院前对患者出院准备度的评估。本文回顾了国内外有关患者出院准备度的研究进展，以期为准备出院的患者实施个体化的护理提供理论依据，从而提高患者出院准备度、降低再入院率，提高医疗护理质量。

1 出院准备度的概念及意义

1979年，Fenwick最先提出了出院准备度的概念。出院准备度(the Readiness for Hospital Discharge)是指患者具备离开医院、回归社会、进一步康复和复健能力的程度，由医务人员综合患者和家属的生理、心理、社会方面的健康状况进行评估[1]；它是对患者离开医疗机构后进一步康复能力的评价，是患者对是否准备好出院的一种感知，也是对患者出院后过渡期安全的一种预测[2]。Galvin[3]从文献中提取属于出院准备的以下属性：身体稳定，足够的支持，心理能力以及足够的信息和知识。患者在离开医院之前的出院准备情况可以帮助护士改善出院计划过程，并实现更好的患者准备和护理协调[4]。有研究发现较低的出院准备度使再入院风险增加了6～9倍，护士出院准备度评估应加入现有的确定再入院风险的策略[5]。良好的出院准备度能防止患者过早出院，降低并发症的发生率和再入院率，提高对出院后资源的利用度，从而节约医疗资源，降低医疗费用[6]。Weiss[7]指出良好的出院准备对患者出院后过渡期康复、患者安全、满意度及转归等起到十分重要的作用。出院准备度越高，患者应对出院后健康挑战的能力越强，再入院风险越低。

2 出院准备度的评估

2.1 出院准备度量表(the Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS) 由Weiss等[8]编制，共23个条目，包括4个维度：自身状况(7个条目)、疾病知识(8个条目)、出院后应对能力(3个条目)、可获得的社会支持(4个条目)。该量表为自评求和等级量表，第1个条目为是非题，不记入总分，其余条目均采取0～10分的计分方法，“0”代表一点都不知道、完全不能等，“10”代表完全知道、完全能等，条目3和6为反向计分，患者根据自己的情况选择合适的分数。4个维度之和即为量表的总分，总分越高表明患者的出院准备度越高。量表总的内容效度为0.85，Cronbach'α 系数为 0.93，各维度 Cronbach'α 系数为 0.85～0.93。

2.2 精神分裂患者出院准备度的评估量表（the Readiness for Discharge Questionnaire，RDQ） 是2005年由Potkin等[9]等在参考了相似的研究工具-出院准备度目录的基础上制定的。包含6个简短的条目：自杀、冲动及侵犯行为的控制、日常活动、幻觉和妄想的干预情况、总体情况，最后是回答是否做好出院准备的是非题。该量表的信度系数大于0.90。它的优点在于不依赖于患者的社会经济状况，对于评估精神分裂患者的出院准备度简单有效。RDQ量表还可用于科研和评估护理措施的效果。

2.3 日间手术患者麻醉术后出院得分系统（A Post-AnestheticDischarge Scoring System，PADSS） Chung等[10]在 1991 年编制、1993年修订，包括5个条目：重要的体征、活动和意识、恶心呕吐、疼痛、术后出血。量表总分为10分，麻醉后患者得分≥9分就可以在家属的陪同下出院。该量表的Pearson相关系数为0.89，内部一致性系数Cronbach'α为0.65。该量表已被美国广泛应用于日间手术患者出院之前的评价。

3 出院准备度的研究现状

3.1 出院准备度的水平 目前，患者出院准备度水平较低。有研究指出[11]，护士对患者自身出院准备度感知的评估较少，出院准备服务的成效有待提高。Mabire等[12]对瑞士老年医疗380例住院患者的出院准备度进行横断面研究，结果显示患者出院准备度处于中等水平；Coffey等[13]通过使用一般情况调查表以及出院准备度量表，调查335例老年患者从医院到家庭的准备情况以及对出院后利用社区资源和再入院的看法，结果显示患者出院准备度和社区资源利用情况较低，出院后6周，近四分之一的患者再入院；Weiss等[14]通过便利抽样对194名患儿父母进行调查，结果显示出院准备度低，患儿再入院率高；刘珊珊等[15]采用横断面调查研究，应用患者基本资料问卷和患者出院准备度量表，对成都市某三级甲等医院212例肺癌患者进行调查，研究发现肺癌患者出院准备度评分均处于中等水平；王艳琼等[16]运用方便抽样的方法，对准备出院的所有164例脊柱手术后患者进行调查，结果显示患者出院准备度得分较低，出院准备不够充分；王孝燕等[17]选择合肥市四所三级甲等、一所二级甲等医院全髋关节置换术后患者，在患者出院当天进行调查，结果显示患者出院准备度不足；幸露等[18]调查239例腹部外科患者，结果显示患者出院准备不充分；董玉静等[19]对61例脑卒中患者进行调查，研究发现脑卒中患者危险因素多、复发风险大，出院时没有做好充分的准备，存在未被满足的需求，且出院后可利用的资源不足。综上所述，国内很多医院忽略对出院准备度的评估，不能在出院时发现再入院高风险患者，从而导致的高再入院率、高就诊率，这样不仅浪费医疗资源，而且增加患者的医药负担，所以需要完善患者出院流程，做好相关健康指导，提高患者出院准备度。

3.2 出院准备度的影响因素

3.2.1 个人因素 刘珊珊等[20]研究发现肺癌患者婚姻状况，从家到医院距离、疼痛水平以及带管情况都会影响患者的出院准备度；李小青等[21]采用一般资料问卷和出院准备度量表，对某三级甲等医院消化内科228例行内镜下黏膜剥离术的患者进行调查，研究发现年龄、婚姻状况、家距医院或诊所距离、住院天数是出院准备度的影响因素；王冰花等[22]对武汉市4所三级甲等医院心血管内科的413例冠心病患者进行调查，结果显示患者感知自理能力下降、需长期规律服药、经济条件、合并症种类和工作状态是冠心病患者出院准备度的主要影响因素；王芳等[23]研究发现患者年龄、家距离医院或诊所距离是出院准备度的影响因素；王定玺等[24]采用横断面调查设计方案，选取四川大学华西医院精神科和成都市第四人民医院精神科计划在1～2天内出院的精神分裂症患者为研究对象，采用多元线性回归方法分析影响精神分裂症患者出院准备度的因素，结果显示影响精神分裂症患者出院准备度的因素有，文化程度、出院后的居住状态、职业状况、所在地是否有方便就诊的医院。总体来说，影响患者出院准备度的个人因素主要包括年龄、文化程度、婚姻状况、职业状态、家到医院的距离、经济条件、自理能力、疼痛等。医护人员应综合多方评价结果，客观、准确地评估患者的出院准备度，结合其特点给予个性化指导，积极开展以患者为中心的出院准备护理服务。

3.2.2 护士因素 Malagon[25]对185例产妇进行调查，结果显示护士健康教育的内容、护士健康教育的技巧是产妇出院准备的重要预测因素；Brittan等[26]对再入院患儿家长进行质性研究引导家长对儿科再入院的看法，研究发现患者出院准备不充分与出院宣教质量较低有关；Aydon等[27]通过质性研究了解从医院到家庭过渡阶段，早产儿的父母对患儿出院准备情况的看法，研究指出医护与早产儿的父母之间缺乏有效的沟通；有研究显示[15]护士学历以及护士职称是护患出院准备度评估差异的独立影响因素；周春芬等[28]采用患者一般资料调查表、出院指导质量量表和出院准备度量表(RHDS)，调查134例经皮冠状动脉内支架植入术患者，研究发现，患者认为自己获得的健康指导内容不足，尤其是病情观察、急救知识等方面了解不够。综上所述，影响患者出院准备度的护士因素主要包括护士出院指导的内容和技巧有关，在临床护理工作中，护士应加强与患者及其家属的沟通和交流，了解患者的需要，制定全面的出院计划，护理出院计划做的越详细，患者出院准备度越高，越会减少患者再入院不良事件的发生。

3.2.3 社会支持 Wallace等[29]对70例外科手术出院患者问卷调查，结果显示出院准备度与社会支持呈正相关；Larsson等[30]通过问卷调查发现新生儿获得的家庭支持越大，出院准备度越高；王芳等[31]应用出院准备度量表和社会支持评定量表对114例骨质疏松症患者于出院前4小时进行调查，研究指出骨质疏松患者出院准备度和社会支持呈正相关[32]；王芳等[33]采用横断面调查研究，对成都市某三级甲等医院200例出院的糖尿病患者进行调查，采用Pearson统计学方法进行相关性分析，结果显示糖尿病患者出院准备度和社会支持呈正相关。社会支持是个体受到的来自社会、家庭等各方面精神、物质上的支持或帮助，是影响心理应激和健康关系的重要因素[34]。良好的社会支持系统能够保障患者及家属健康教育资源的及时性和准确性[35]，对提高出院准备度有重要意义。

3.3 出院准备度的干预方法 出院准备度在判断患者疾病治疗效果、最佳出院日期，预测患者再入院率和急诊就诊率中的意义已得到很多学者的证实。在患者入院时即制订个体化的出院计划、评估患者需求、进行有效完整的出院指导而提高患者出院准备度也逐渐受到专家学者的重视，也已经成为出院准备度研究的热点问题。但是目前对影响出院准备度的因素没有统一的认识，临床上提高出院准备度的方式也不尽相同。通过文献查阅发现，具体提高患者出院准备度的干预措施较少，现总结如下：①制定出院计划，Tyler[36]通过访谈和绘制流程图，开发了电子版的出院准备报告，包括四个方面影响出院延迟的因素、过渡照护、家庭照护、出院标准。这一出院计划工具加强了护士与患者的交流，提高了患者出院准备度；Knier[37]通过制定专业性的以及获得更多家属参与的出院计划，患者的出院准备度和满意度以及出院教学质量都有所提高；②制定出院标准，Fiore[38]为了提高结肠直肠手术后患者出院准备度，研究小组制定出院标准，来自不同国家的15名专家参加了三轮德尔菲流程，对于接受结肠直肠手术的患者的出院标准提供了大量共识。研究指出标准化出院准备是有价值的，不仅可以避免过早出院造成的风险，也可以减少不必要的住院时间。临床实践中使用这些标准可以指导患者出院的决定，提高出院准备度；③制定循证实践方案，成磊[39]结合最佳证据和情景分析，形成“提升早产儿出院家庭准备度的最佳循证实践方案”，整合证据进入临床实践。结果显示通过护理质量改进，制订和应用最佳循证实践方案，可更早地帮助早产儿照顾者掌握必要的照顾知识和技能，提升早产儿出院家庭准备度。医院应该重视对出院准备度的评估，将评估患者出院准备度作为办理出院的一项流程，根据评估对象的不同，运用不同的评估工具进行评估，同时，每个医务工作者都应该认识到哪些因素会影响患者的出院准备度，从影响因素的角度，针对不同患者给予个体化护理、出院指导及随访，从而提高患者出院准备度，提高患者的满意度，改善治疗效果，避免患者不必要的再次就诊和入院，降低再入院率及再就诊率。

4 小结

出院准备情况的好坏对患者出院决策有着重要的指导意义，常常影响到出院后的过渡结局。但是目前国内研究还处于初级探索阶段，如何制订符合我国国情和文化的管理方法和干预措施来提高患者出院准备度是我们关注的重点和进一步研究和努力的方向。

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