口饲布洛芬治疗极低出生体重儿动脉导管未闭的临床护理

李婉婧

（天津市中心妇产科医院，天津 300100）

动脉导管未闭（Patent Ductus Arteriosus，PDA）是早产儿发生概率最大的先天性心脏病，在极低出生体重儿中的一般发病率约为40%[1，2]。布洛芬作为一种非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制前列腺素合成酶的活性而降低循环中前列腺素（PG）水平，促进动脉导管平滑肌收缩与闭合[2]。本组30例PDA极低出生体重儿因其本身体重过小、易感染、肠道发育不完善等自身特殊条件，在口饲服用布洛芬混悬液过程中出现的不同程度的临床反应，经精心治疗及护理，效果良好，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 早期PDA诊断标准[5]24 h内由心脏彩色超声确诊为PDA且动脉导管直径≥1.5 mm；胸部X线片显示心脏扩大；存在心脏杂音，心脏由左向右分流；心动次数＞160次/分；脉压差＞25 mm；心前区有明显搏动；有水冲脉。排除PDA治疗的诊断标准[3]：生后1周内死亡或自动出院者；存在其他先天性心脏疾病或畸形；染色体异常；生后经头部B超诊断有Ⅲ、Ⅳ级脑室内出血；有严重高胆红素血症的患儿；血清检测尿素氮＜9 mmol/L 或肌酐＞140 umol/L；尿量＜0.5 mL/(kg·h)；血小板＜60×109/L；存在尿路出血、血便、气管内吸出血性物、胃内抽出血性物或DIC等出血倾向的患儿；有坏死性小肠结肠炎（NEC）的患儿。

1.2 一般资料 本组30例患儿中男13例，女17例；胎龄 27～31 周，平均胎龄（29±0.83）周；出生体重1000～1300 g，平均（1110±109）g；出生后 30 min～6 h 入住 NICU。30 例患儿中24例因存在NRDS遵医嘱经气管插管给予肺泡表面活性物质：其中18例配合使用N-CPAP进行辅助呼吸治疗。6例因存在严重的呼吸暂停且经皮测PaCO2＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）而给予有创呼吸机支持呼吸。其余6例极低出生体重儿一般情况尚可，虽伴有偶发性血氧饱和度下降（不伴心率下降）但可自行恢复至新生儿Tcso2正常范围（Tcso285%～100%）。本组30例极低出生体重儿在转出NICU时生命体征平稳，自主呼吸良好，体重增长顺利。但动脉导管尚未完全闭合继续随访观察。

1.3 治疗方法

1.3.1 为避免在给予患儿口饲布洛芬混悬液治疗的过程中出现腹胀、呕吐等不良反应，给药前对患儿进行肝肾功能和血常规等全面检查。本组30例患儿均在生后3天内经彩色多普勒超声心动图确诊为PDA，且各项检查指标显示30例患儿均无PDA关闭禁忌证。符合布洛芬给药标准。

1.3.2 本组30例患儿中24例已于生后12 h内开始辅助性肠道喂养，现以原医嘱喂养量的半量继续喂养[4]；其余6例患儿尚未建立肠道喂养，遵医嘱继续禁食观察[2]。在常规治疗与护理的基础上，为防止患儿呛咳造成呼吸困难或避免患儿无力吞咽，在无菌技术操作下为所有极低出生体重儿由口腔至胃内安置5#口饲管进行辅助喂养或给药。于PDA确诊后24 h内，以5%的葡萄糖注射液将布洛芬混悬液（2 g/100 mL）稀释2倍后，用5 mL注射器抽取药液至医嘱剂量于喂奶后30 min通过口饲管缓慢注入胃内以减少药液对胃黏膜的刺激并防止药液外溢。口饲药液结束后以少量灭菌注射用水将口饲管内残留的药液冲洗干净以保持口饲管内壁清洁，避免因药液浪费而降低治疗效果。首剂布洛芬混悬液给予10 mg/kg，24 h和48 h再分别给予5 mg/kg，均采用口饲给药的方法。

1.3.3 用药3～5天内为患儿进行彩色多普勒超声心动图复查，观察动脉导管关闭情况。

2 护理

2.1 基础护理 极低体重儿除了体重低以外，各器官发育尚未完善，对外界适应能力差，容易发生各种并发症[4]。PDA是患儿因肺循环血量增加而导致肺水肿、心力衰竭、呼吸困难等。将患儿安置在多功能暖箱进行保暖，并在身体表面覆盖质地轻柔的小毛毯。根据患儿每日体重变化及每3 h测量一次体温调节暖箱的温度及湿度。给予患儿鸟巢式护理，促进下肢屈曲体位，并使其手能触及毛巾床单，让患儿有边界感与安全感[5]；遵医嘱给予外周静脉营养支持治疗，保证充分的营养供给满足患儿生长需求及水电解质平衡。合理使用抗生素预防及控制感染。持续心电及血氧饱和度的监护，监测血压，每2～3 h肺部听诊。注意观察患儿的肤色，监测患儿的呼吸频率、节律，有无呼吸暂停，监测血氧饱和度的同时监测二氧化碳分压。

2.2 用药前护理 检查肝肾功能、血常规、头颅B超等。监测右侧上下肢血压以进一步确认有无主动脉缩窄[4]。保持患儿安静仰卧，护士动作轻柔，用新生儿专用血压计袖带，使用多功能心电监护仪进行血压监测。早产儿正常血压为舒张压25～60 mmHg，收缩压45～85 mmHg，且下肢血压明显高于上肢血压[4]。同时安抚家属，耐心解答药物的治疗作用及不良反应，给予充分的心理支持[4]。

2.3 用药时护理 用药期间严密监测出入量及血糖，如出现腹胀、呕吐、胃潴留、出血及喂养不耐受等异常情况，及时通知医生并协助医生及时处理。在积极治疗原发病的同时，适当控制液体量。继续心电监护，密切观察生命体征。

2.4 用药后护理

2.4.1 做好患儿生命体征、血糖、尿液及尿量变化的监测工作并及时做好护理记录。

2.4.2 严格管理特殊用药的查对和交接班，每班护士必须充分了解患儿的病情和用药后情况，完全明确重点观察的症状和体征。

2.4.3 用药3～5天内为患儿进行彩色多普勒超声心动图复查，观察动脉导管关闭情况[6]，根据患儿病情和医生的治疗方案调整用药剂量和护理措施。

2.5 使用布洛芬混悬液进行治疗的不良反应及其护理

2.5.1 肾功能的损害 用药前后严密监测肾功能。用药过程中准确记录24 h出入量，每3 h统计一次出入量，患儿尿量应维持在 1～3 mL/（kg·h），如尿量＜1 mL/（kg·h）则应立即报告医生，遵医嘱及时给予速尿1 mg/kg静脉推注，以避免布洛芬对肾脏产生毒副作用[7]。本组30例患儿中有2例分别在给予第2剂布洛芬混悬液之后出现少尿，停用2 d布洛芬并给予利尿治疗后逐渐好转，肾功能检查正常。

2.5.2 颅内出血 本组30例极低出生体重儿中原发不同程度的IVH 5例，用药后IVH无加重。但考虑到其中2例原发IVH情况较严重，遵医嘱停止使用布洛芬。

2.5.3 胃肠道损害 用药期间每3 h回抽胃液观察性状，随时观察并记录患儿有无呕吐，呕吐物的量、性状及颜色，大便的性状。听诊肠鸣音，注意有无腹胀。如果用药出现腹胀、呕吐，且呕吐物为咖啡色，或大便隐血，立即暂停口饲布洛芬，并送检大便常规及隐血[7]。本组30例患儿中除6例在口饲布洛芬期间禁食以外，其余患儿均存在不同程度的喂养不耐受。其中5例（包括禁食2例）于口饲第二剂布洛芬后于24 h内用空针由口饲管从胃内共抽出咖啡色粘液＜1.5 mL/24 h，遵医嘱给予10 mL常温生理盐水洗胃并予思密达保护胃肠黏膜，其中原辅以胃肠道喂养的3例患儿均给予原医嘱喂养量的半量进行胃肠道喂养。另1例27+5周、体重1010 g的极低出生体重儿（禁食）因口饲首剂布洛芬后由口饲管从胃内抽出咖啡色粘液＜1.5 mL/12 h而被停止使用布洛芬。其他患儿疗程结束后胃肠道情况逐渐好转，均未发生消化道出血、腹胀、呕吐、NEC及肠穿孔。

2.5.4 低血糖 由于使用布洛芬时需要适当控制液体入量，可能出现因热卡不足而继发低血糖。用药过程中严密观察患儿活力，若出现精神反应弱、肌张力低下或易激惹等症状，应警惕低血糖的发生并及时监测血糖[7]。30例患儿在用药期间无低血糖发生。

2.5.5 心血管问题 用药期间持续心电监护，每小时测血压1次，观察有无心律紊乱或大范围频繁的心率变化。30例极低出生体重儿除4例因原发病存在偶发心律不齐，其他患儿心率、血压均在正常范围，微循环未见异常。

2.5.6 血小板 用药期间观察患儿皮肤有无瘀斑、瘀点、穿刺部位有无凝血障碍，消化道有无出血指征，大便潜血是否阳性。30例极低出生体重儿血小板值在布洛芬治疗治疗前后均无显著差异，皮肤完整无异常。没有因使用布洛芬而产生出血倾向。

2.5.7 黄疸 用药期间每6 h测经皮胆红素1次，监测黄疸变化情况。30例患儿除了出现生理性黄疸并且在初期进行光疗后经皮胆红素全部回归正常范围，均不存在黄疸进行性加重。

3 讨论

极低出生体重儿由于心肌细胞发育不成熟，心肌的收缩和储备能力不足，通过动脉导管发生的左向右分流加重了左心负荷而容易发生心力衰竭和肺水肿。同时，极低出生体重儿更易发生新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）。PDA导致的分流引起肺部充血会降低肺泡Ⅱ型上皮细胞的活性而加重NRDS，导致呼吸机撤机困难且增加了肺部并发症的发生概率，进而加重极低出生体重儿的病情[2]。由于极低出生体重儿的各项器官发育尚不完善，因此在对本组30例患儿使用布洛芬进行动脉导管未闭的治疗时，护理人员加强对患儿生命体征的监测，同时在使用药物前后做好观察与记录工作，随时根据患儿的病情调整护理方案，给予患儿有针对性的护理措施，提高药物治疗效果，降低不良反应的发生率。虽然在目前的研究中尚未发现因口服布洛芬而造成的不可逆的致死性的不良反应，但由于早期使用布洛芬存在增加极低出生体重儿脏器损伤的可能，因此建议在确定PDA后再遵医嘱给予布洛芬治疗对极低出生体重儿更安全合理。若个别患儿在出院时动脉导管依旧未闭合，医护人员应充分给予患儿家属心理支持，并仔细指导家属关于患儿的喂养及护理，定期随访。

〔1〕罗昊，卢晓燕，谭玮，等.动脉导管未闭极低出生体重儿口服布洛芬的效果探讨[J].江西医药，2013，48（9）：808-810.

〔2〕许德权，蔡家平.早期口服布洛芬治疗极低体质量儿动脉导管未闭的疗效及安全性[J].儿科药学杂志，2013，19（1）：17-19.

〔3〕陈金龙，秦玉明，曹黎明，等.口服布洛芬治疗早产低体重儿动脉导管未闭临床疗效观察 [J].中国妇幼保健，2014，29（29）：4821-4823.

〔4〕赵颖.早产极低出生体重儿不同喂养方式的临床效果观察[J].天津护理，2017，25(3)：201-203.

〔5〕裴小瑜.新生儿护理工作中鸟巢式护理干预的具体措施及效果分析[J].中国实用医药，2015，10(11)：250-251.

〔6〕胡丹元，罗荣眉，余海英.口服布洛芬治疗早产儿动脉导管未闭45 例疗效观察和护理[J].福建医药杂志，2007，29（5）：164-165.