皮科用药话轻灵❋

刘 霞，李媛媛，张乐其，谭 城

(南京中医药大学附属医院皮肤科，南京 210029)

用药轻灵指用药轻、巧、灵、动[1]。轻者固指药量轻、药性平，亦指治法轻举之义；灵者即师古不泥，理法善变。治病固然药力不足不为功，但也应避免滥用重剂以伤正气，病轻药重，药过病所，于病无补，亦非轻灵之理；但病重药轻，杯水车薪，无济于事，延误病情，亦非轻灵之道[2]。受各种内外因素影响, 皮肤科重方、重剂愈演愈烈，而轻方、轻剂却如阳春白雪, 渐行渐远，因此梳理皮肤科用药轻灵特点显得十分必要。本文旨在分析探讨皮肤科用药轻灵形成依据并总结归纳其临证特点。

1 皮肤科用药轻灵形成依据

1.1 吴孟“轻灵”得天独厚

“吴”为苏州旧称，主要包括以苏州为中心的苏南地区以及浙西地区。孟河原是武进的一条运河，是常州市的西北“边陲”小镇。气象方面，除了最有特征的梅雨外，春雨、伏旱、冬季的阴沉细雨和阴冷都是其气候特点。针对气候特点，中药使用已有南北有别。江南之地温暑居多，居者皮肤腠理较之北地之人疏松，多患湿热证，用药宜轻清宣透，不耐重剂，或者说不宜重剂，因此在长期临床实践中形成了“轻清取巧”的用药习惯。尤其以叶天士、丁甘仁等为代表的吴孟医家，治疗疾病更善用药轻举，不仅剂量小且少用味厚之品[3]。南北方地质差异造成了南北方人的心理差异。北方山少平原多，放眼四望，方圆几百里一览无余，所以北方人性格多豁达爽朗，不拘小节。相反，南方多山地河流而少平原，地形地貌受山水阻隔，沟壑纵横，因此南方人性格多沉稳细腻、儒雅温和。因此温文尔雅的性格特点也是吴孟医家用药轻灵和缓特点的形成因素之一[4]。此外随着我国经济快速发展，能源资源不足与生态环境恶化的矛盾日益凸显，我国现阶段中药资源短缺的问题尤为突出。主张用药轻灵，强调味少量轻，不仅减少了自然资源消费，提高了道地药材使用价值，而且提升了临床医疗水平，对于促进和谐绿色发展进程也具有深远影响。

1.2 病邪亢害，轻剂承制

《素问·六微旨大论》云：“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。”自然界气候变化过于亢进或亢盛，超过界限就会变成灾害。如气温过高，生物因过热而枯焦、死亡，这就是“亢则害”。气温达到一定限度时，就会向相反的方面转化，或需要相反的力量来调节。如天太热就要下雨，夏热到极点就转向秋凉，冬寒到极致就转向春温，这就是“承乃制”[5]。正如刘完素《素问玄机原病式》言:“水体柔顺，而寒极则反冰如地也；土主湿阴云雨而安静。土湿过极则反为骤注，烈风雨淫溃也。木主温和而生荣，风大则反凉而毁折也。金主清凉，秋凉极而万物反燥也。皆所谓过极则反兼鬼贼之化，制其甚也。[6]”亢害承制理论不仅可以用其解释自然现象，还可以用于理解人体生理病理状况，并指导临床实践。治病即“以草木偏性攻脏腑之偏胜”，邪亢则害，害则发病。事实证明，临床上许多疑难重症出现复杂病危之象即“病邪亢害”，选用重剂反不起效甚至适得其反时，类比自然界“亢害承制”现象，转而用其相反力量轻剂，以轻灵之方力挽逆证，以期“轻剂承制”之效。

1.3 轻剂走表，重剂入里

作为中医外科的一个重要分支，中医皮肤科以传统中医理论为基础，以精气、阴阳、五行学说为哲学基础和思维方法，且皮肤疾患多位于皮毛，方不可杂，药不能烈，处方用量宜轻不宜重。轻扬宣散、质轻味薄之品更易于直达病所，利于祛邪外达。即吴鞠通所言：“治上焦如羽，非轻不举。”重剂即质重、性猛、力强、味厚之品。明·张景岳《类经》有云：“药以治病，因毒为能。所谓毒者，以气味之有偏也。[7]”久用偏味之品治病，药物之偏味易走里入脏腑。临床上银屑病、白癜风、慢性湿疹等慢性皮肤病常反复发作，徙难愈，滥用久用重剂不仅损伤人体正气，长期服用会使药之厚味由表及里，损及脏腑。损及心者则会出现心慌胸闷、气短乏力等心系症状，损及肝者则会出现头晕头痛、胁肋胀痛、黄疸等肝系症状，损及脾胃者则会出现纳呆、恶心呕吐、腹泻腹胀等脾胃症状，损及肾者则会出现血尿、疼痛甚至昏迷等严重后果。

2 中医皮肤科用药轻灵具体体现及应用

吴门、孟河医派源出江苏大地，吴、孟医家治法平淡，处方精炼，药量轻灵，既不伤正又不助邪，体现“轻可去实”的思想。江苏省中医院皮肤科在继承吴门、孟河医派用药轻灵理论基础上，结合自身专科特点，继续发扬“轻灵之道”。学科创始人管汾主任得许履和、干祖望等吴孟传人指导，系统学习中医皮肤科理论，先后培养了大量优秀科室人才。笔者跟师学习数载, 获益良多，现将皮肤科用药轻灵特点总结如下。

2.1 辨证细腻，用药和缓

孟河医家主张用药轻灵，一归醇正。费伯雄曾云:“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇。”马培之处方轻清简约，方药醇正，处方不过八九味药，一般不超过12味，药味过多则庞杂不能切中病所，避免互相牵扯无功[8]。丁甘仁强调临证用药要估计患者体质强弱之别，审查病情的轻重缓急而用药。皮肤科管汾认为不注重辨证只追求药味药量繁琐，不仅浪费医药资源并且会失去“药专力宏”的作用，对于水痘、麻疹、风疹等急性传染病初期，师承吴门温病用药轻灵辛散特点，临床多选辛凉平剂银翘散加减，取其药物之轻气，用量均不超10 g，每剂不过12味，以达“轻可去实”之效。谭城师前人所学，以取象比类之法将黄褐斑类比乌云浮于面部。众所周知，乌云形成是聚集过多的水分和尘埃所致，故自拟麻黄升降汤，方中麻黄、桂枝各3 g，取其轻宣之性，以达去邪外出之效。现如今受各种因素影响，临床大处方频发不止，不讲究辨证论治，不注重临床疗效，盲目加重剂量、加用药味，何来辨证细腻，疗效显著？不仅造成药材资源的浪费，更加重了患者的经济负担，有悖中医辨证施治的本质。

2.2 顾护脾胃，质和为要

吴门、孟河地区属于东方，东方为震卦，属木，木旺易克脾土。饮食上居者喜食甜食以补脾，临证医家通过控制药量、药味及药性以勿伤脾胃。“用药轻灵”和“顾护脾胃”相辅相成、相互为用。久病胃气本弱，旷日持久，虽辨证用药无误，剂量太重极易反伤胃气，当选力小、味少、量轻之品以图慢病轻治。孟河医家组方用药辨证准确，不违法度，量轻味淡，力求调气复平，勿使中焦壅滞、寒热温凉，不予偏颇，以使脾胃运化[9]。谭城继续发扬前人顾护脾胃的特色，创造性地提出了红斑鳞屑性皮肤病即“火炎土焦”之象，治疗疾病其本质在于调理脾胃土质，土质和病自愈，并认为脾胃同命多患同类疾病。脾为太阴湿土，得阳而运；胃为阳明燥土，得阳始安。脾胃属土，譬之若田园之土，中正蓄藏，有生化万物之功，需火来生土，水来润土，但不可火炎无水，无水土则焦躁，失去生养之功；又不可水泛无火，水泛无火，土湿物病。故水火既济，阳光普照，雨露滋润，万物则茁壮成长。火炎土燥，治疗当泻心火阳热之实, 除胃中燥热之甚, 补肾水而能济肺胃津液之衰。其自拟坎离方均逾10 g，为“轻可去实”之意，以泻火滋阴、甘寒调候，则燥土得润，化泄生金，五行流通，皮损尽除[10]。

2.3 化泻法巧，力拨千斤

五行间通过生克制化保持着相对平衡，此是人体健康之根本。疾病发生就其本质而言，可归结为机体“自和”过程的缺陷，即“自和”能力和水平的下降。药物治疗疾病可以利用五行制化关系，调动和发挥机体的自和潜能，使机体五行趋于协调，所以把治病求和作为最高法度，以恢复“阴平阳秘，精神乃治”的生理状态[11]。五行中一行强旺易克耗他行，偏弱则被他行克耗，强旺无以疏泄，偏弱无以生化。“化泄”之法是通过相生关系减少主生者的力量，过盛的能量被弱者利用即为“相生相化”。以木旺克土为例，火即化“克”为“生”的枢纽，设法使火进气而加力，则木泄气而减力，木为被“化泄”。此时，木之能量减弱可解除对脾土的克耗，又因心火的增力而增强其为“母”的生化之能，脾土生而有源，则过旺之木气得到循环利用。化泻之法有别传统中医理论，治疗上强调多点施治、调理各行，疏通阻碍五行运转的“关卡”，选药精简而取其专能，以达“四两拨千斤”的作用。

3 结论

中医皮肤科作为一门新兴学科，集众家之长，兼收并蓄，日臻完善。得天独厚的地理优势使江苏省中医院皮肤科自成立之初即吸收吴门、孟河医派血液精华，临证尤重辨证准确，处方精要，药力专一，于平淡处见传奇，轻灵之中显力量。吴门、孟河医派理论博大精深，皮肤科用药轻灵特点探究仅为冰山一角，笔者不揣浅陋撰此拙文，其他学科理论总结更待后贤进一步发掘。