《黄帝内经》归来—试论中医针灸临证思维模式

殷克敬，李 敏

(陕西中医药大学第二附属医院,陕西 咸阳 712000)

《内经》《难经》奠定了中医理论体系，张仲景创立了辨证论治体系，使医经与经方、针灸治疗水乳交融，将理论与实践紧密结合，使中医药成为我国独有的医学科学，其独特的理论体系和医学模式具有独具特色的原创科学思维和潜能无限的想象空间。中医针灸临证在传统文化中汲取了智慧，延续了文化基因，萃取了思维精华，从历史中走出来。在延续中医文化血脉中开拓进取、展现其精神魅力，在沉淀的经典中挖掘价值，在空间时象中悟道，形成了独特的医学体系。

进入20世纪，医学飞速发展，新的病种不断发现，疾病谱在不断演变，中医的辨证思维也在继承创新中与时俱进，渗透出许多现代研究方法，诸如实验研究、大数据的分析等一些临床验证方法，使中医药、针灸在继承、创新、研究中精细化。但是中医针灸的临床辨证仍然遵循着辨证施治的思维模式，不借助实验室研究和X线等物理诊断的方法观察人体结构，不需要破坏人体的完整性，就是通过望闻问切、审证求因、阐明病机、立法治疗的基本诊断治疗原理思维模式。故笔者总结中医诊断施治为三句话，即司外揣内、见微知著、以常衡变。

1 司外揣内

《灵枢·本脏》曰：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”中医诊断施治，首先要分析患者的外在表现出的症状、体征，用望、闻、问、切四诊来审证，观察了解疾病信息，然后进一步分析探求病因、病机、病位、病势的发展。临证中考虑调动一切患者的客观情况，为最后作出正确判断提供依据。四诊的表现是人体整个生命信息的表达，可以反映人体整个生命活动的全部信息，从局部可以看到整体的缩影，通过四诊、经络诊察等皆可测知内脏的不同层次病变。所以四诊望闻问切和经络诊察是中医医生必须具备的基本功，当然科学发展到今天，我们不必排除西医的一切诊断手段，也不可与《内经》时代同日而语。因为现代的诊疗技术，X线、MRI、B超、内窥镜等可作为四诊的延伸参考，它不能完全代替人的感官，但临床要系统地作出诊断、指导治疗就不能单靠这些仪器的检查，否则会一叶障目、舍本逐木。审证是建立在四诊基础上，对所搜集的疾病资料分析，审证不等于辨证，但是辨证的基础，如果说“司外”是审察病因，那么“揣内”就是探求病机，了解机体内外形神、阴阳气血、脏腑经络、津液代谢等必须明辨其病机而审时审度。

案1：刘某，女，45岁，咸阳市国棉一厂工人，2017年2月18日初诊：诉失眠1年余，1年前因生气而致入睡困难，每晚至凌晨3点左右方可入睡但易醒，晨起感口苦咽干来诊。患者素有胃脘不舒，食后胀满，曾在某医院做胃镜检查示慢性萎缩性胃炎，常常嗳气、腹胀食后加重，大便干燥，曾服安眠类药物渐渐加量仍效果不佳，脉沉弦，舌质红淡苔腻。中医诊断不寐，证属脾胃虚弱、脾阳不振(胃不和夜不安)，治宜补益脾胃、升举阳气。针灸前在肺、肝、脾、胃、心包经均可找到阳性反应点，取穴神庭、孔最、大陵、中脘(针后加罐)、足三里、蠡沟，每日1次，留针30 min，间断3～5 min行针1次，3 d后症状明显改善，每晚能在11点入睡5点多醒，食后腹胀明显好转，脉仍沉但无弦象，舌苔薄白稍腻，继续针刺10次而愈。

按：肝主升发，肺主肃降，肝气升于左，肺气降于右，肝肺之气的升降有赖于中焦脾胃机能之充盛，中焦脾胃之气斡旋枢机和畅、出入有序则胃和神安。中焦气机不足，斡旋失职，枢机不利，会导致肝、肺气机升降失常，神机受阻。此例患者不寐是因脾胃气虚、气机失调后阳不入阴而致，凌晨3点才可入睡，此乃肝经主时，厥阴当令(厥阴病欲解时从丑至卯上)，取孔最手太阴经郄穴宣肃肺气，配肝经络穴蠡沟，使肝肺之气升降有序，神庭穴安神，脾胃为升降枢纽，又为心肾相交、水火交济之处，胃失和降、阳不入阴则卧不寐，中脘穴以充中焦脾胃之气，大陵与足三里相配乃三阴三阳之阖的别通取穴，调理心胃枢机[1]。此案例不寐，经过四诊、查经的外在表现，揣测求本，找寻病机，方法有章，紧扣枢机，取穴中肯，疗效显著。

临床过程就是依据疾病的外在表现“司外揣内”，对疾病病因、病位、病势以及体质等因素的综合分析，才能进一步掌握疾病的动态，归结不同证候，为立法处方、用药用针打好基础。这种“司外揣内”的中医诊断识病原理，在学术上就是所谓的“黑箱理论”，就是在研究一种事物时不需打开箱子，通过分析箱子传递出的信号变化推断其的结构，但不是破坏它的结构，而是通过人体反馈出的各种信息以及身体外在表现，推断内部气血阴阳的变化，立法施治。

2 见微知著

医者意也，就是用中医的科学思维，揭示客观物质的联系及发生发展的规律。金元四大家李东桓说：“古之所谓良医，盖以其意量而得其节也。[2]”这里的“意”就是指思维活动，“量”是指思维的过程，“节”是通过思维活动得到的疾病机理和防治疾病的措施，所以“意”是科学思维的实质。清代名医陆定甫在《冷庐医话》中提出：“医者意也，苟得其意，不必泥其法。所谓神而明之，存乎其人也。”这里的“神而明之”我们可以理解为抽象思维，通过推理、判断得到本质，其实质就是去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里的科学思维模式。“辨证施治”是中医治病的特点，具有辩证唯物主义意义。清代医家喻嘉言说：“医者意也，如对敌之将，操舟之工，贵乎临机应变。”就是知权达变、通权达变之意。科学的思维是严密的，疾病当前先以“意”为运量，后以“经”为法，以“纬”为方。“意”的运量是了解疾病情况，是客观存在的依据；“量”是对疾病分析、比较、综合的思维方式，也就是对疾病的判断、推理思维的过程。“经之以法，纬之以方”是指立法和处治方法。唐·孙思邈在《千金方》中说：“若夫医道之为言，实惟意也，固以神存心手之际，意析毫芒之里。”所以只有思维正确，才能剖析入微、洞察秋毫、见微知著，医者意也的科学内涵就是见微知著的精确性，也是中医针灸临证思维的一个模式。

“见微知著”就是通过微小的变化了解整体情况，在中医诊断中我们诊脉象、查舌苔、看掌纹、经络诊察等通过局部现象来了解五脏六腑、十二经脉、气血津液等变化，将局部与整体进行有机的联系。爱因斯坦说：“如果人体某一部分出了毛病，那么只有了解整个复杂的机体，才能医好它。”中医认为人是一个有机的整体，人与环境也是一个有机整体，所以诊病不是盲人摸象，所谓头痛医头、脚痛医脚的治疗方法不是中医的辨证施治思维方法。

案2：患者杨某，女性，65岁，长庆油田退休工人。主诉右侧面部头痛2月余，曾在多家医院治疗，诊断为三叉神经痛，服西药卡马西平、维生素等药不效，在庆阳、西安等地以面痛服中药治疗多以活血止痛方加全虫、蜈蚣类，针灸治疗等亦效不著，西医建议手术治疗，经介绍来诊。追问病史患者叙述以前每清晨起床咳痰很多，自从2个月前面部疼痛后咯痰不多了，疼痛发作时烧灼痛甚，伴心悸、烦躁，疼止后感觉如常。症见脉弦细，舌质红苔腻边有齿痕，经检查肺、脾、肝、胃经脉均有阳性反应。取穴头维、太阳、养老、阴陵泉、丰隆、行间，配合中药芍药甘草半夏汤，每剂重用清半夏60 g，3 d后患者症状明显减轻，经1个月治疗而愈，随访未复发。

按：《易经》所云：“穷则变，变则通。”此案例前医着眼活血祛瘀通络不仅无效且有反剧。通过追问病史提供一个微小的疼痛前后痰的变化，见微知著，痰瘀蒙蔽，清窍难开，神机抑遏，不通则痛，治法上改弦易辙，以祛痰为主之法，痰去气行，瘀去新生，神机复用，通则不痛，达到治疗目的。

3 以常衡变

以常衡变就是以正常的标准来发现异常。如在正常温度下穿一件衣服就可以保暖，但有人多穿了几件还感到冷，我们从其怕冷中便可了解他是“阳虚体质”，就是用正常标准发现异常表现。然后通过四诊等在明确辨证以后，治则治法就顺理成章了。治则治法是论治的纲领，是根据病机拟定的治疗方案，也是指导处方用药、针灸取穴的圭臬，同时又是链接病机与方药取穴的纽带。

中医学的整体观反映在临床研究思维和方法上往往把局部现象放到整体中去诊察研究，同时人的生命活动也与自然界息息相关。正如《素问·至真要大论》云：“审查病机，无失气宜。”因而形成中医的“天人相应”的整体规律。中医认为人体的脏腑组织器官是一个有机整体，在生理上相互关联，病理上又相互影响，在治疗上的脏腑调燮形成了中医的又一大特色。脏腑调燮即某一脏腑病变后，可以通过治疗相应脏腑即达到疾病痊愈的目的，这也是中医以常衡变的方法。《难经·七十七难》云：“上工治未病，中工治已病者，何谓也？然，所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪。”张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中亦云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”这就是根据脏腑相生相克制化的关系，达到“扶土抑木”“崇土实木”之法，不仅如此，实脾培土还可生金，金气旺，肺的宣肃有常，自能克木，木气条达，疾病而愈。

案3：曾治某患者咳嗽月余不愈，伴胃脘不舒、胸闷气短，西医以支气管炎治疗不效，曾服中药亦欠佳，胸闷呼吸不畅加重，尤以夜间不能安寝，畏风怕冷，痰涎多，纳差便溏，口中乏味，精神不振，脉弱舌淡苔白稍腻，证属肺脾两虚，患者不愿服药而来针灸治疗。经诊断结合四诊取穴孔最、大包、地机、太白，第2天来诊诉咳嗽大减，继针3次基本痊愈，巩固治疗2次而愈。

按：患者素体虚弱、胸闷咳嗽、畏风怕冷、纳差便溏、脉象虚弱，一派中气不足之象。由于脾胃虚弱导致肺气失肃、久咳不愈，取穴根据中医理论“宁中土，金受益”之理，也就是“培土生金”法。肺属金，生于己土，久咳不已，母子相及，脾肺两脏相互影响。若土虚不能生金，真气不能禀受，肺难行收养之道，逆之则伤而生喘咳。正如《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”取穴孔最肺经郄穴宣肺止咳，久咳之后，初病在经，久病入络，大包穴脾经之大络，疏络诸经，脾气散精上归于肺。地机脾经郄穴，地者中土，机者枢机，输转脾土机能；太白穴脾经原穴，经气所注。清代医家叶天士在《临证指南医案》中曰：“治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽。”诸穴相辅，既能促进气化之源又可培土生金，可谓一石二鸟[3-4]。

医学面对的是一个复杂的对象，医生是针对这一对象实施诊疗的主体，思维活动是诊疗的过程，中医是通过一系列的诊疗方法获得疾病的信号，然后对这些信息进行思维分析加工制定出相应对策。中医的辨证体现了“司外揣内”“见微知著”“以常衡变”的特征，是从宏观认识来把握疾病的本质。学习经典还需学术创新，继承、创新推动中医药事业发展，是时代赋予我们的历代使命，我们不能数典忘祖，更不能固步自封。中医思维有很大的优势，但也难免有纠结。所以我们必须汲取现代科学成果，学习西医的长处取长补短、兼容并蓄、互补共进，从传统中汲取创新灵感，从科学技术中汲取创新手段。本文通过中医针灸临证的思维模式，探究以提高中医针灸临床诊疗水平，推动中医溯本求源，继承、创新与发展。