浅谈乡镇医院医疗档案服务与利用工作

文·刘青 万君

档案的服务利用工作是档案工作中最富有活力的一个环节，也是档案工作的最终目的，它检验并推动着档案工作。在乡镇医院医疗工作中，作为医院工作重要组成部分的医疗档案工作，带有极强的服务性，它通过对档案资料的管理和提供服务利用，为医疗工作和广大患者服务，为民众健康和 “三农”服务。由此可见，乡镇医院医疗档案工作的服务性和可利用性是医疗档案工作赖以存在和发展的基础。近年来，乡镇医院医疗档案工作已由封闭转向开放，由被动服务逐步转向主动服务，但从总体要求来看，乡镇医院医疗档案的服务方式还不适应人民对美好的、健康生活的向往日益增长的需要，大多数乡镇医院医疗档案还基本停留在管理型的层面，主动服务做得还不够。在服务渠道方面，医院与患者之间、科室与科室之间、医院与医院之间缺乏档案信息的相互交流，服务面窄，档案的利用率较低。加之基层医疗单位和医护人员档案意识薄弱，对具有重要参考价值的医疗档案信息和相关资料没有引起足够重视，将大量的档案信息资料闲置一旁，导致医疗档案信息的浪费和无形资产的流失。因此需要对乡镇医院医疗档案服务利用工作进行研究探讨，以充分发挥档案资料的作用。

一、医疗档案在服务与利用工作上存在的主要问题

（一）服务目的不明确

尽管服务工作是档案业务工作的最终目的，但在实践中对这一目的体现却不够明确，以保管好原始档案资料为目的，重管理轻利用的现象还普遍存在。从事医疗档案工作的部门与人员以及基层医护人员工作中并未引起对医疗档案信息资源的重视，至于如何开发利用好档案信息资源想得很少、做得也不够，致使档案服务利用工作远不能适应基层医疗事业发展的要求。

（二）服务观念不更新

一是存有“无所作为”的观念。认为档案工作处于配角地位，后台工作，干多干少无所谓，工作上不求进步，思想上不开拓进取；二是存有“自我为战”的观念。缺乏对医患工作对档案利用的需求分析，档案服务利用面窄，档案服务工作不到位，档案利用率不高；三是存有“因循守旧”的观念。现代社会“大数据”“网络化”已成为档案管理和利用工作的发展趋势，而基层医疗档案工作信息化、现代化水平还很低，影响了档案的利用速度和利用范围，不能达到快捷方便和信息共享的目的，档案信息资源开发利用工作跟不上新时代的步伐。

（三）服务效果不明显

乡镇医院医疗档案服务与利用现状，不能满足农民群众对乡村医疗工作疑难杂症、健康普及、未病防范、康复需求的信息要求，区域性、特殊性、季节性和专业性病症治疗先辈经验难以借鉴，对医患工作的服务利用效果不明显。

二、完善和加强乡镇医院医疗档案服务与利用工作的措施

（一）明确基层医疗档案服务利用工作在档案工作中的目的定位

作为具有鲜明服务性的医疗档案工作不能游离于医疗卫生服务体系之外，必须服从服务于全面建成小康社会和人民对健康生活的美好向往，切实改变单纯的档案管理型现状。要以服务型为主，在服务中实施管理，并适时调整自己的工作目标，以适应国民健康战略的需求。同时，服务利用作为基层医疗档案工作的最终目的，是由医疗档案形成的特点和档案自身的因素所决定的，因此，基层医疗档案工作应围绕便于服务利用这个目的开展工作，确立和巩固服务利用工作的目的定位。要根据服务对象提出的具体要求确定、调整档案工作开展的重点及目标，建立优质高效的服务体系，增强医疗档案工作的服务功能，提高服务水平，用服务工作去指导和推动基层乡镇医院的医疗工作。档案行政管理部门要按照医疗档案服务利用工作的需要制订基层乡镇医院档案管理规划和服务措施，强化服务，为乡镇医院医疗档案工作的各个方面提供服务。乡镇医院档案工作人员要抓住服务工作重点，全方位服务医疗卫生工作，从为民众和患者服务考虑的角度，做好档案工作为医药事业服务为重点的档案信息资源的开发利用。特别是基层医疗档案管理人员既要正视自己的服务地位，又要在服务地位的有限舞台上甘当配角、转变观念，服从服务于全面建成小康社会和中国特色医疗卫生体系建设。

（二）突出基层医疗档案基础业务建设的重心地位

基础业务建设是档案工作的重心，也是档案服务利用工作的基础，因此必须加强业务基础建设，提高管理水平，为档案服务利用工作创造良好的条件。一是要加强对医疗档案工作的组织领导，加大对档案工作的投入，强化档案基础设施建设，合理安排适宜安全保管档案的专门库房，配备必要的保护设施，安全地保护档案。二是要认真贯彻落实《中华人民共和国档案法》和《山东省档案条例》，建立健全各项规章制度并认真贯彻执行，同时进行监督检查，发现问题及时解决，使档案工作向法治化方向迈进。三是要齐全完整地收集整理好档案，努力改变档案结构单一的状况，从单纯的文书档案管理向多门类多载体档案管理转变，注重抓好基建、会计、声像、实物、电子等档案资料的收集和管理。同时按照国家档案工作的各项标准规范管理档案，强化医疗档案工作的规范化、标准化管理，提高档案案卷质量，为医疗档案的利用工作打下良好的基础。四是要提高医疗档案工作的信息化、现代化管理水平。随着大数据、网络化管理水平的普遍应用，实现档案管理信息化、现代化是档案利用工作必由之路。医疗档案信息化、现代化管理不仅使医疗档案服务利用工作更加方便、快捷、准确，也有力地保护了医疗档案，减少了对档案原件的利用次数，避免了人工查询时对档案原件的触摸、污损和静电复印过程中带来的危害及损伤，最大限度地延长了医疗档案的寿命。在档案管理信息化、现代化过程中要加大对信息化现代化的投入，配备必要的硬件设备，以保证档案信息化、现代化工作的开展；要建设档案利用所需要的“三网四库”，三网即互联网、局域网、政务网，四库即全文数据库、目录数据库、照片数据库和多媒体数据库，通过三网四库建设达到互联互通、信息共享；要加大档案数字化进程，使档案管理信息化、现代化稳步推进，使档案利用工作更加快捷方便，有力地提高利用效率；在医疗档案信息化、现代化建设过程中要注重加强档案的实体安全和信息安全，做好数字档案的异地备份工作，保证数字档案的安全；要正确处理好档案保密工作和利用工作的关系，在信息共享的同时，注意保密信息的安全，防止保密信息的泄露。

（三）树立基层医疗档案服务利用工作的暖心地位

医疗档案服务利用质量的高低直接关系到能否提高医疗工作水平。因此，医疗档案工作要立足自身，发挥优势，寻找档案工作与医疗工作的结合点，全方位提供医疗档案服务，提高暖心服务质量。这就要求医疗档案工作者要关注当前的医疗卫生工作和各项具体的业务工作，处处做有心人，随时掌握医疗工作发展的动向及其所处的发展时期，了解服务对象的需求，做好医疗档案预测工作，注重医疗档案服务的准确性、真实性、全面性、细致性、实用性，提高档案服务“含金量”。一是要摒弃把档案部门看成是“保管仓库”的观点，以服务利用为中心，大胆吸收先进的档案管理和服务利用方式，改变档案部门长期以来坐等上门的被动服务方式，实行主动上门服务和跟踪服务。二是要注重开拓与其他医疗单位的公共关系，主动配合开展工作，通过相互的配合、协作，做好档案利用服务，增进档案部门与其它医疗部门的相互了解，实现档案部门与其它业务部门的双向沟通，为档案部门寻求更多的支持和理解，为医疗档案工作顺利开展创造一个良好的外部环境。三是要超前控制，有针对性地为利用者提供政策、技术性的信息，服务上级卫生部门和各级领导的科学决策。要紧紧围绕党和国家对医药卫生工作的大局，围绕本地区、本部门的中心工作任务，及时有效地提供领导急需的有关档案信息。四是要积极开展档案编研工作，利用医疗档案挖掘档案信息资源，编辑出版档案史料，举办档案展览，多渠道开展档案服务利用工作，充分发挥档案资料资政育人的功能，为社会各界提供优质服务。

总之，医疗档案的服务利用工作要本着不忘初心，牢记使命的要求，着眼于提高医疗档案的服务利用水平，增强服务效果，为健康中国和小康社会提供有效服务，为实现人民对美好生活的向往和实现最广大人民群众的“健康梦”而努力工作。