痰瘀互结证在风湿性疾病中的临床特征及治疗策略❋

崔家康，姜 泉

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

痰瘀互结证又称为痰瘀搏结证、痰瘀痹阻证。痰、瘀作为两种不同的病理产物，每每相兼为患，出现在痹症、中风、积聚、癫狂等内科疾病中，其临床表现复杂多样。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以秋遇此者为皮痹。”现代医学的风湿性疾病大多属于中医风湿病“痹症(病)”范畴，痰浊、瘀血既是发病的重要病理因素，也贯穿于疾病发展过程的始终，有“痹病必挟瘀”之说[1]。

1 痰瘀互结证的成因

外感六淫、七情内伤或饮食不节等因素，致使肺失通调、脾失健运、肾失主水及三焦水道不利等脏腑功能失常，气机不畅、水液代谢失常、水津停滞而致痰饮。“百病多由痰作祟”，痰饮之邪随气升降流行，内走脏腑，外达筋骨皮肉，导致多种病证。血液的正常运行离不开心主血脉、肺朝百脉、肝主疏泄、脾主统血等脏腑功能的正常发挥，内因、外因、不内外因等因素引起上述脏腑功能失常，导致血行不利或血不循经积于体内而成瘀血。

血和津液均由水谷精微化生，二者相互资生、转化。若气不化津、津液不能正常输布，日久停聚，化为痰饮。随气上下，无处不到，痰浊内阻，气机失调，“气为血之帅”，血行缓滞，日久则瘀血即成，此为因痰致瘀。《血证论》:“血积既久，亦能化为痰水。[2]”瘀血内蓄，碍气阻络，气机不畅，津液代谢失常，水湿内生，日久郁而化热，煎津灼液，炼津液为痰，加重痰结之患，此为因瘀致痰。痰可生瘀，瘀可生痰，痰瘀互生[3]。《丹溪心法》:“痰挟瘀血，遂成窠囊。[4]”痰瘀皆为阴邪，相互搏结，交结难解，日久而成痰瘀互结之证。

2 痰瘀互结证的临床共性

痰瘀相互搏结临床表现复杂多样，在风湿性疾患中，尤以疼痛、麻木、肿块结节等症状突出。

2.1 疼痛

《张氏医通》：“痰挟死血，随后攻注，流走刺痛。[5]”《证治准绳》：“入客则气停液聚，为积为痰，血凝不行……邪正相搏……故作痛也。[6]”痰瘀阻滞经络，不通则痛，疼痛是痰瘀互结证首见症状。此类疼痛多为刺痛或持续性阵痛。痰瘀聚于心，血行不畅则胸痹心痛；聚于肺，则宣降失调而胸痛；聚于肝，气机郁滞、经脉不利则胁痛、癥瘕肿块；聚于经络，则关节拘急疼痛、屈伸不利。其中疼痛呈刺痛，痛处固定不移、夜间痛势尤甚者，则偏于瘀痛；疼痛重着呆滞、缠绵不愈者，则偏于痰阻而痛。

2.2 麻木

“麻”是指如虫行皮肉中之状，按之不止。“木”指皮肤无痛痒感，掐按不觉。 《素问·痹论》：“痹在于骨则重……在于肉则不仁。”痰瘀之邪留聚，碍气阻络，营卫气血滞而不行，肢体、肌肤失于濡养，出现麻、木等症。《类证治裁》：“丹溪以麻为气虚，木为湿痰败血”[7]，麻木之中，木重于麻，日久难移，二者不可截然分开。

2.3 肿块结节

《灵枢·百病始生》：“肠胃之络伤……则合并凝聚不得散，而结成也。”痰瘀相互胶结，凝聚不散，日久渐大，形成多种肿块结节甚则关节肿胀畸形。如类风湿关节炎之类风湿结节、干燥综合征之腮腺肿大、血管炎之皮下结节、痛风性关节炎之痛风石等均可视其为具体表现。

2.4 舌脉征象

痰瘀互结证辨证首重舌苔与脉象，舌苔候痰，舌质候瘀，痰证舌苔多白厚或黄，化热则舌苔黄腻；瘀证舌质多暗紫或有瘀斑，伴有阳虚可见胖大舌、齿痕舌。痰证多见滑脉或弦脉，瘀证则以涩脉为主。痰瘀互结证之脉象可见弦、滑或沉涩，痰胜于瘀者，以滑或弦为主，瘀胜于痰者则以涩为多[8]。

3 痰瘀互结证的临床个性

3.1 类风湿关节炎——痰瘀痹阻

临床表现为关节肿痛日久不消，局部肤色晦暗，或有皮下结节；关节肌肉刺痛，关节僵硬变形，面色黯黧，唇暗，舌紫暗或有瘀斑，苔腻，脉沉细涩或沉滑。 治宜活血行瘀、化痰通络，方药双合汤加减。

3.2 痛风性关节炎——湿痰瘀

临床表现为关节肿痛反复发作，迁延难愈，轻重有时，刺痛、痛处固定，关节肿大，屈伸不利甚至畸形，皮下可见结节，或皮色紫暗，或溃烂、舌淡胖、苔白腻、脉沉滑或弦。治宜祛风除湿、化痰散瘀，方药上中下通用痛风方加减。痰浊凝结、有痛风石形成加山慈菇、蜂房、皂角刺；脾虚湿阻、纳呆脘痞者加橘皮、厚朴花、枳壳；肾气亏损加熟地、山药、山萸肉等。同时可配合中药外洗以活血祛瘀、消肿止痛，如芒硝、大黄、皂刺、没药等。

3.3 系统性硬化症——寒痰瘀

临床表现为肢体不温，指端皮肤硬肿、湿冷甚或皮肤坚硬如革，捏之不起，肤色暗滞；或有胸背紧束、转侧仰俯不便、吞咽困难等，舌质暗有瘀斑、苔厚腻、脉滑细，治宜辛温化痰、活血通络，方药当归四逆汤合阳和汤加减。

3.4 干燥综合征——热毒痰瘀

临床表现为口咽干燥，但欲漱水不欲咽，眼干涩少泪，关节屈伸不利，肌肤甲错，皮下结节，腮腺肿大发硬，肝脾肿大，舌紫暗有瘀点，苔厚干，脉细涩。治宜清热散结、活血通络，方药仙方活命饮加减。

4 痰瘀互结证的治疗策略

痰瘀互结证的治疗应先辨别痰瘀为患的轻重、先后及偏瘀血、偏痰结的不同，并要虚实兼顾、寒热并调、攻补兼施，并根据患者体质、生活习惯、气候变化等因素综合考虑，将辨证和辨病相结合，化痰散瘀并治，祛痰兼顾化瘀，治瘀不忘祛痰。

4.1 痰瘀同治——化痰通络，活血行瘀

痰浊之邪黏腻胶着，瘀血之性滞涩胶固，二者相兼则更加顽固。单祛痰瘀血难化，单化瘀痰浊不除，故需痰瘀并治。还要根据痰瘀的偏重不同而治疗有所侧重，痰阻重则化痰散结为先，瘀滞重则行血散瘀为要。

4.2 痰瘀同治——健脾化痰，活血通络

脾为气血生化之源，痰瘀同为阴邪，易伤脾阳。痰湿内阻，中焦受困，脾失健运，则气血生化乏源，气血亏虚，运行迟缓而致瘀滞；瘀血不去，新血不生，气亦难复，痰瘀复生；痰瘀滞留体内，气机遏滞，则胶着更盛，久留不去。“脾为生痰之源”，故治疗需注意健脾。

4.3 痰瘀同治——温阳通络，化痰行血

痰饮为阴邪，瘀血属阴类，痰瘀胶结不解，日久尤甚。“病痰饮者，当以温药和之”，阴邪得阳气方能宣散，故在祛痰行瘀时宜根据病情酌加用助阳药物，是针对痰瘀互结阳虚证的治法[9]。

4.4 痰瘀同治——清热散结，活血通络

痰浊与瘀血胶着形成痰瘀互结之证，郁而化热，煎津灼液，热毒内生，耗伤气血津液而致阴津耗损、气血亏虚，使肢体筋脉失养，瘀血痹阻，痰凝结聚，脉络不通。痹阻于脏腑、孔窍，津液输布障碍，脏腑、肌肤、孔窍失濡，出现眼、耳、口、鼻等干燥症状[10]。

4.5 痰瘀同治——久病入络

叶天士提出 “经主气，络主血，久病血瘀”。痰瘀为患的病人大多病程较长，痰瘀交混互结于脉络之中，使病情复杂顽固；痰瘀互结，胶固难化，反过来进一步加重病情、缠绵不解，故有“怪证属痰”“久病属瘀”之说。此时治疗除草木类药，适当加入全蝎、地龙、水蛭、蜂房等动物药，可搜剔络中之痰瘀、荡涤痼结之凝痰败血。

4.6 痰瘀同治——调畅三焦气机

《血证论》:“凡治血者必调气，使气不为血之病，而为血之用”[11]。《丹溪心法》：“善治痰者，不治痰者而治气”[12]。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，气结则痰生，气畅则痰消。即关幼波所讲：“气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血瘀痰结，气虚则血涩而成痰”，理气药常选炒枳壳、川芎、三棱等。国医大师路志正善用炒薏苡仁、白豆蔻、炒苍术健脾以祛生湿之源，佛手、炒枳壳、橘叶调畅三焦气机[13]。

4.7 痰瘀同治——健脾和胃

路志正“三阶梯”方案贯穿始终。第一阶梯“治未病”，常选用生谷麦芽、炒神曲、生姜、甘草，用于脾胃无明显不适、方中有大寒、活血之品或动物药等刺激成分者；第二阶梯健脾开胃，常选促进药物吸收的药物，如炒三仙、鸡内金，炒扁豆，必要时佐以行气、止呕、消痞等药；第三阶梯全程顾护脾胃、扶正御邪，常选白术、山药、茯苓、薏苡仁、黄芪等[14]。

综上所述，痰瘀互结证是风湿性疾病辨证中的重要证型，其治疗应以内治为主、内外治相结合，综合运用理气、祛湿、化痰、活血、化瘀、散结等方式。另外，饮食调控应忌食辛辣刺激、肥甘厚味等助湿生痰加重瘀滞之品。