肥胖2型糖尿病的病因病机探讨❋

谢绍锋，黄莉吉，曹 雯，刘克冕

(1.南京中医药大学附属中西医结合医院，南京 210028；2.南京中医药大学附属医院，南京 210029)

依据糖尿病患者“三多一少”临床症状，传统观点认为糖尿病属于中医“消渴病”范畴，并认为其基本病机为“阴虚热盛”。然而近年来越来越多的研究发现，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)尤其是肥胖2型糖尿病患者常缺乏典型的“三多一少”症状，甚至无任何临床症状[1]。因此，需要对肥胖T2DM的病因病机进行重新认识和研究。

1 中医对肥胖2型糖尿病病名的认识

肥胖是导致2型糖尿病发生的重要原因，也是早期肥胖T2DM的重要临床体征[2]。历代医籍对肥胖病的论述最早始于《黄帝内经》(以下简称《内经》)，并将肥胖分为“膏人”“脂人”和“肉人”3种类型分别进行论述。如《灵枢·卫气失常》记载：“腘肉坚，皮满者，肥。腘肉不坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉。”又曰：“膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂肤；肉者，身体容大；脂者，其身收小……是故膏人纵腹垂肤，肉人者，上下容大，脂人者，虽脂不能大者。”

“膏人”类似于中心型肥胖，其脂肪主要分布于腹部，身小腹大，脂膏集中于腹部，其腹部外形远远大于“脂人”；“脂人”与周围型肥胖病相似，其脂膏均匀分布全身，形体肥胖，虽肥而腹不大，更不能垂，形体匀称，没有身体某一部位比例突出，肌肤质地中等，其肥胖度较膏人为大，体质较好；而“肉人”是以全身肌肉壮实为主，形体肥而壮盛，皮肉结实，精神内旺，其体质量超标是因体内肌肉发达所致，但体内脂膏含量并不超过正常体脂含量，一般不需要治疗[2]。

《内经》已经认识到肥胖会导致糖尿病的发生，并对其病机进行了阐述。《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”明确指出饮食不节、嗜食肥甘是引起肥胖的重要原因，日久中满内热导致消渴病的发生。

因此，依据肥胖T2DM发病不同阶段的临床表现，其属于中医学“肥胖病”“消渴病”范畴等较为合适。

2 肥胖2型糖尿病的病因、病机

2.1 先天禀赋不足

现代医学研究认为，遗传因素在单纯性肥胖的发生发展中起重要作用，并相继发现了许多与肥胖有关的易感基因[1]。此外，母亲营养不良或疾病因素导致胎儿发育迟缓，在出生时体质量过低婴儿，成年后患肥胖、2型糖尿病等慢性病风险显著增高[3]。《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”可见，先天禀赋不足、五脏虚弱是肥胖T2DM发病的重要内在因素。

2.2 饮食不节，嗜食肥甘

《素问·通评虚实论》曰：“凡治消瘅、仆击……甘肥贵人，则膏梁之疾也”。随着社会经济的快速发展，人们的生活水平和饮食结构发生了根本性变化。研究发现，进食不规律、食量过多、进食速度过快、嗜食甜食、喜好油荤、缺少蔬菜、饮酒等是导致糖尿病、肥胖的重要饮食因素[1]。

长期饮食过度、嗜食肥甘、摄纳过量，势必会超过脾胃的受纳和运化功能，饮食五味不得化生水谷精微营养周身，反而停滞不化聚湿生痰，化为余赘之膏脂，沉积于皮肉和脏腑间发为肥胖。同时《丹溪心法·消渴》曰[4]：“酒面无节，酷嗜炙煿……于是炎火上熏，脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆而不能自禁。”认为饮食不节或饮酒无度日久伤阴，必致阴虚燥热发为消渴。

2.3 疏于劳作

现代社会，大多数人从事脑力劳动，长期久坐伏案工作，平素运动量少，缺乏体力活动，加之熬夜频繁，起居失调。这类人群即使未摄入过多的高热量食物，也可因“久卧伤气，久坐伤肉”，日久机体气机不能调畅，气化功能减弱，脏腑功能郁而不发，水谷精微代谢出现障碍，失于输布，为膏为湿为痰为浊，滞留肌肤、腠理、脏腑发为肥胖。气虚日久，病情进一步发展必损及阴液，从而形成气阴两虚、津液亏耗发为消渴。

2.4 情志失调

现代社会，人们受到来自社会、工作和家庭的压力过大，易出现思虑太过、精神紧张、焦虑、抑郁、失眠等一系列情志变化。中医学认为，脾在志为思，忧思困脾，脾气不得畅达，日久脾气虚弱，运化转输失职，膏湿痰浊内生发为肥胖。其次，情志抑郁一则引起肝气不舒气机失调，津液输布失常，水湿滞留；二则肝郁“木不达土”，影响脾胃运化功能。

该类肥胖患者病情进一步发展，长期过度的精神刺激，可致肝郁气滞，日久郁而化火，火热炽盛上灼胃津，则火炎于上、津液泄于下发为糖尿病。正如《灵枢·五变》谓：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《临证指南医案·三消》曰[5]:“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”

2.5 滥用滋补之品

现代人因为生活水平的提高，为求强身健体，益气延年，注重保健养生，但相当比例的人群在未经过医师指导的情况下，盲目服用西洋参、冬虫夏草、阿胶等补益滋腻之品，甚至含激素类保健品，造成体内燥热偏盛、耗伤阴精甚者继而发为消渴。

此外，年老体弱、久病多病也是肥胖T2DM发生的重要病因。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣；年五十，体重，耳目不聪明矣。”人到了50岁以后，随着年龄增长，人体的脏腑功能开始衰弱，尤其是脾气虚弱，运化水谷精微功能下降，不能运化水湿，日久导致身体津液输布失常，浸淫肌肤分肉而成肥胖。

3 胃强脾弱是肥胖2型糖尿病的主要病机

《内经》对胃的认识包括现代中医理论中的胃和肠。如《灵枢·本输》言“大肠、小肠皆属于胃，是足阳明也。”《灵枢·邪气脏腑病形论》亦提及“胃病者，腹月真胀，胃脘当心而痛。”胃(肠)是机体对饮食物进行消化吸收的重要脏器，主受纳腐熟水谷。

肥胖T2DM人群主要是高胰岛素血症和胰岛素抵抗。中医理论将胰腺的生理功能和病理表现均归属于脾。《难经·四十二难》记载[6]：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏”,其“散膏”即为胰腺。脾气健旺则胰腺分泌胰岛素正常，脾虚则胰腺分泌胰岛素的功能紊乱。脾主运化，将饮食物之精微通过肺的输布功能布散全身，又称“散精”。病理上胰岛素抵抗主要表现为精微物质代谢障碍，与脾失运化所致的精微不布相契合。

胃为水谷之海，主受纳腐熟水谷；脾主运化，为胃行其津液，二者相辅相成。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”《素问·厥论》曰:“脾主为胃行其津液也。”脾主运化，主升清，布精微，将葡萄糖、蛋白质等精微物质输布于五脏，而充养四肢百骸。故胃的受纳、脾的运化功能是否正常、相互协调配合与否，影响着葡萄糖等精微物质在机体全身组织的代谢和吸收利用。只有胃纳正常、脾气健运、升降有序、精归正化则气血阴阳平衡，反之则引起肥胖甚至糖尿病的发生。正如成无己《注解伤寒论·辨阳明病脉证并治法》[7]中称：“今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难。”

胃强是指由于胃(肠)火炽盛，导致胃肠受纳腐熟水谷功能亢进，临床表现为食欲亢进、饮食增多、消谷善饥、大便干结、舌质红、苔黄等。正如《灵枢·师传》曰：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”脾弱即脾气虚弱、脾失健运则水谷之精微不能运化成为气血，则血糖增高、倦怠乏力、少动懒言，或消化不良，大便不成形甚至腹泻，舌淡红，舌体胖大，边有齿痕；脾气虚弱，运化失职，膏湿痰浊内生则形态肥胖、腹胀脘痞、舌苔白等。正如清·林佩琴在《类证治裁·饮食证论治》[8]中所云:“胃强而脾弱，则消谷而便溏。”

综上所述，“胃强脾弱”即胃的腐熟功能亢奋，而脾的运化无力是肥胖T2DM的基本病机。胃强脾弱贯穿于肥胖T2DM的各个时期，对肥胖T2DM的发生发展起重要作用。

4 抑胃扶脾应为肥胖2型糖尿病的治疗大法

针对肥胖T2DM“胃强脾弱”的基本病机，其治疗大法应为“抑胃扶脾”，即调整胃之摄纳和脾之运化间的关系，使摄纳之精微可得利用，则痰瘀湿无以化生。胃强脾弱临床常表现为胃火炽盛、脾气亏虚，故治疗当清胃泻火、健脾补虚，临证用药应“苦寒直折胃火，甘缓补益脾气”，可采用半夏泻心汤加减治疗[9-10]。方中半夏辛苦性温兼顾脾胃，既能降气和胃又可燥湿益脾，以黄芩、黄连并用清泻胃火，以人参、大枣、甘草甘缓之剂补脾益气，少佐干姜既可助脾胃运化，又可温散停于肌肤腠理之湿浊，诸药合用，寒热并用，攻补兼施，适用于胃强脾弱证。但需根据患者“胃强”和“脾弱”的主次轻重，兼顾病程之分期，或清胃为主辅以健脾；或健脾为主清胃为辅；或脾胃兼顾，养阴清胃、益气健脾并用，辨证施治。现代药理研究表明，黄连、黄芩等药物有效成分具有显著的改善糖脂代谢和胰岛素抵抗作用[11-12]。

总之，肥胖T2DM病因包括先天禀赋不足、饮食不节、疏于劳作、情志失调、滥用滋补等，其基本病机为胃强脾弱，抑胃扶脾为治疗大法。