“医患冲突”背景下医学伦理教育的检视与重构

2018-01-23王超

伦理学研究 2018年1期

王超

“当代中国的医患冲突与矛盾已经成为现实语境下阶段性和‘特色性’的社会事件。”[1]围绕“医患冲突”现象，学者们从法学、社会学等多学科领域出发，探讨了其现状、成因与化解对策。伍德志（2013）[2]、申卫星（2015）[3]等分析了我国现有医事法律制度的缺漏，并从健全医保制度、改革医药价格制度和医师收入分配制度、建立解决医疗纠纷的多元化路径等方面，提出了制度重构方案。马宁（2009）[4]、胡洪彬（2012）[5]等则从社会治理层面认为，转变医患冲突治理模式，改进医患纠纷的处理机制，培育发展中介组织等方式是化解医患冲突的主要措施。总体而言，这些研究大都聚焦于医患冲突的行为表现与纠纷化解机制，却不同程度上忽视了医患关系主体行为养成的教育环境。事实上，在“医德迷失”、“医患紧张”的背后隐现着医学伦理教育的忧思，正是医学伦理教育在育人与形塑社会教育功能上的双重阙失诱发了医患之间的矛盾对立。基于此，本文试图探寻“医患冲突”现象背后的教育根源，剖析医学伦理教育的现实困境，并提出有针对性的重构与形塑方向。

一、“医患冲突”现象拷问医学伦理教育的成效

医患冲突是医患双方在诊疗护理过程中因认识和理解分歧而产生的各类冲突。它是医患关系失调与紧张的现实表现。近年来，随着公立医院市场化改革的全面推进，医院的利益追求与公益价值承载之间的矛盾日益凸显，随之伴生的医患矛盾与纠纷也大幅增加。有调查表明，从20世纪90年代始，我国医疗纠纷的数量就逐年以10%～20%的比例递增，这些纠纷呈现出对立加剧、范围扩大、处理难度增加、社会负面影响加大的特征[6]。医患之间这种紧张关系如果不能及时化解，就容易激化为非理性的、具有暴力色彩和较强破坏性的攻击行为。社会医患冲突事件的此起彼伏，一方面反映了患者对医疗机构和医务人员的不满态度，另一方面也大大挫伤了医务工作者的积极性和工作热情，使原本就处于紧张状态的医患关系进一步被撕裂，医疗活动的正常秩序被干扰、破坏。

“医患冲突”现象引发了社会各层面的关注。一些学者认为，“体制与非体制原因相互交错”、“直接冲突与间接冲突相互影响”、“理性冲突向非理性冲突转化”、“群体性与个体性的不同表现”、“即发性与后发性”是中国社会医患冲突的显著特征[1]。从教育层面理解，“医患冲突”现象事实上也在拷问医者的道德品质，拷问医学伦理教育的成效。正是医学伦理教育在育人与形塑社会教育功能上的双重阙失诱发了医患之间的矛盾、对立。

1.医学伦理教育在对医者道德知识学习与道德判断能力培养方面失效

医学伦理教育的主要目标在于：使医者掌握与医学相关的伦理知识，具备一定的道德选择和判断能力，能较好的应对各种复杂问题。从实践中频发的“见死不救”、“天价医疗”、“医药回扣”等现象观察，医学伦理教育上述的教育目标并未如期实现。

一方面，医学伦理教育未能有效提升医务工作者的职业道德素养。通过医学伦理教育，本应使医务工作者具备关于医学伦理的基本范畴、原则、规范的一般知识，培养其高度的职业责任感和对患者深切的同情心。但现实情况却是，医务工作者对于被动的理论知识讲授并不认可，而“技术化的冲击”与“利益与公益的矛盾”又使得医学伦理教育在实践中被社会性解构。如此一来，医学伦理规范并未被内化为医者自身的道德要求，医疗职业道德规范很难真正约束医者行为。实践中，凭借信息优势地位，医生很容易为了自身利益，突破道德乃至法律的底线，诱发过度医疗、收受红包、无视患者医疗权利、侵犯病人权益等现象，从而导致医患关系的紧张和冲突。

另一方面，医学伦理教育未能有效提升医者道德判断能力。“在现代医学教育中，仅仅凭借医者自身的德性修养和对医德规范的自觉遵守，已经难以做出合适的临床伦理决策。”[7]因为，现代医学和生物技术的发达制造了一系列的生命伦理难题，化解这些问题需要专门的医学伦理教育，以提升医者的临床判断与选择能力。而我国医学伦理教育的致命弱点正在于，临床的伦理决策能力教育未被重视。现有教育只提供了一些处理医疗实践中可能发生的伦理问题的知识，却没有使学生具备真正的道德选择与判断能力。事实上，面对错综复杂的医疗实践伦理问题，医者越来越难以把握和运用既有的医学道德准则作出判断。在这种情况下，出现医患之间在目标、观念、利益或行为期望等方面的分歧与矛盾就不足为奇，一些情况下的医患冲突也因此而发生。

2.医学伦理教育在形塑社会的教育功能上阙失

医学伦理教育的意义不仅在于对医者道德素养的培育，也在于通过医学道德生活实践使相应的道德规范成为医患、医际、医社间共同遵守的行为规则，使社会主体确认和履践各自的道德责任，进而实现教育形塑社会的功能。然而，由于受到诸多因素的影响，医学伦理教育服务社会功能发挥并不顺畅，医患、医社之间的不信任，医际间的不合作成为医学伦理教育社会功能丧失的表征。

首先，医学伦理教育未能有效促进医社间信任关系的形成。医社间各项活动的开展、良好关系的构建取决于相互的合作和信任，而构建这种信任关系离不开医学伦理教育社会功能的发挥。因为，医学伦理教育以塑造具有高尚职业道德的医者为起点，通过医者持续的医疗道德实践来赢得患者、公众和社会的信任和支持，进而产生和谐的医患关系。一旦医学伦理教育对医者的道德规训不能取得较好的效果，就会产生一连串负面反应。先是医者行为的失范，接着是患者的非理性行动，再然后是社会对医疗活动整体的负面评价，而这一系列行为的结果必然会影响到医患关系，使原本和谐的双方走向对立与冲突。事实上，在愈演愈烈的“医患冲突”背后，凸显的已不仅仅是社会转型时期错综复杂的利益纠葛和社会矛盾，更是社会信任和道德粘合力的阙失，是医学伦理教育对医社间信任关系塑造的失败。

其次，医学伦理教育未能有效推动相关主体确认和履践其道德责任。对医者而言，道德责任要求其承担起职业所赋予的救死扶伤、诊治病患的责任和义务，并在临床医疗实践中，遵循相应医疗道德规范。在医学伦理教育形塑社会过程中，道德责任处于重要地位。一方面，医学伦理教育通过培养具有高尚医德的医务人员，强化其高度的职业责任感，制定系统完整的职业道德规范和准则，约束医务人员行为，使其严格遵守职业规范；另一方面，通过医学道德实践，在医患、医际、医社间形成共同遵循的道德规范，明确相关主体权利、义务边界，保障各自正当利益的实现。如果相关主体在医疗实践中有道德规范而不遵循，不履行道德义务却没有接受应有的惩罚，就容易导致相关主体忽视道德规范的约束作用，屡屡突破道德底线，引发利益的失衡与冲突，进而导致医患关系的紧张。

二、“医患冲突”现象折射出医学伦理教育之不足

医学伦理教育之所以失效，一方面当然是“因为社会转型时期的道德失范，使既有的道德教育内容受到现实行为方式与观念的冲击”[8]，另一方面则反映出医学伦理教育本身存在的结构性问题。正是在教育定位、教学模式、课程设置、教育方法和手段等方面存在诸多缺漏，才导致医学伦理教育在育人与形塑社会功能上的双重失效，进而影响和谐医患关系的构建。

1.“尴尬”的教育定位与关系的“错置”

在我国，医学伦理教育的尴尬处境在于，被定义为一门非医学专业的外围课程，而医患关系则作为医学伦理学课程的一个知识点被讲授。这意味着，在庞杂的医学教育体系中，医患关系教育和医学伦理教育总体上处于边缘化状态，与其他医学教育课程不是相互融合关系，而是平行关系。这种关系定位，一方面在医学伦理教育内部，形成了关于“医患”、“医际”和“医社”关系的分立，使本应居于基础地位的“医患”伦理关系化约为医学伦理关系多种形态的一种，事实上消解了其关键作用。另一方面，在医学教育体系内部，这种平行关系导致医学伦理教育与其他人文课程，人文教育与医学专业教育之间发生知识“断裂”，医学伦理教育被“碎片化”处理。

显然，在“尴尬”的教育定位背后是医学教育内部学科结构关系的“错置”。医患伦理关系教育不应只是作为一章的教学内容被讲授，不应被包含于单一的理论课程，而应作为一种贯穿于医学教育始终，与医者价值观念、思维特征、行为方式息息相关的核心要素被融入。因为，“医学并不是一个纯净清晰的专业技术领域，而是包含着医学所涉及的科学知识、技术标准、伦理价值、社会经济等诸多因素的混合体”[9]。进言之，医学与其他科学性学科相较，最大的特征在于，基于“以患者为中心”的人文与科技要素的融合。医学教育的基本要求也应当是，将医学的伦理精神嵌入到整个教育过程中，将和谐医患伦理关系的构建置于医学人文教育和专业教育的各个环节。

2.教育“知识化”倾向与能力教育的偏废

教育“知识化”倾向是现有医学伦理教育的一个显著特征。在这种注重认知发展的教育模式下，知识被视为道德养成的基础和必要前提，医学伦理教育以知识教学为基础。医患关系伦理教育的主题围绕着医患关系的道德基础、权利与义务、患者知情同意权、医生的责任和特殊干涉权等方面的知识内容渐次展开，通过对已有的伦理学范畴、原则、理论的讲授使学生获得一种确定的伦理价值观，再通过课程考核展开教育效果的评价。而事实上，医患伦理关系教育并不只是简单的知识传授，已有的医患伦理知识体系也不能完全适应社会发展的需要。阿尔伯特·约恩森曾经指出，现代医学伦理教育存在的困境包括：医学伦理思想源远流长，但是缺乏系统的医学伦理学理论，无法为解决现代医学伦理问题提供有力支持；现代医学高新科技的使用，产生了新的伦理难题，对医学伦理学发展提出挑战；随着社会的发展进步，医学中的伦理社会问题已经纳入了公众的视野，并引发了公众的争议，从而对医学伦理学的发展提出了更高的要求[9]。因此，随着时代的跃迁，传统医学伦理教育知识体系变得越来越不适应这个变化的世界，围绕这些知识内容展开教育、教学，其效果将大打折扣。

同时，道德教育的“知识化”倾向也不利于医者道德能力的培养。应当指出的是，道德教育的关键并不是知识识记能力的考察，而是医者道德判断、选择能力的提升。因为，“道德教育的目的是发展学生那些做出合理的、理智的决定并根据它们来行动所必需的能力”[10]，医学伦理教育“就是要在评价过程和思维过程中训练学生就价值问题进行独立思考的能力”[11]。过分的“知识化”倾向容易割裂知识教育与能力教育之间的内在关联，使道德认知的发展脱离人的情感、意志和行为习惯，影响医学伦理规范的内化教育效果，进而使医者在面对具体的医学伦理问题时进退失据，缺乏应有的道德选择和判断能力。

3.理论课程设置不合理与实践课程流于形式

由于医学伦理教育以知识讲授的形式展开，因此，理论课程教学内容的合理性、课程设计的科学性在一定程度上决定了医学伦理教育的成效。2008年，教育部《本科医学教育标准——临床医学专业》（试行）规定，应开设“行为科学、人文社会科学以及医学伦理学课程”。从实施现状看，医学伦理学一般作为选修课在医学生基础教育阶段开设，大约30学时。这种课程设计存在的主要问题在于，一方面，课程结构间缺乏横向联系。医学伦理学课程与其他人文课程，人文课程与专业课程之间没有建立起内在联系，医学伦理教育并未融入到医学生基础课程学习的每个环节，也未很好地与医学专业课程相衔接；另一方面，课程结构间也缺乏纵向联系。医学伦理教育并未随着学习的深入，在不同学期设置不同的教学目标和内容，形成知识坡度，使教育呈现由易到难的过程。

此外，医学伦理教育常常与临床见习、实习的教育实践相脱节。虽然在临床见习、实习阶段，医学生与病人实质性接触机会不断增加，更加需要适宜的医患沟通教育，促进医患之间认识互动、情感互动和行为互动。但现实情况却是，在本科教学计划中，临床见习、实习阶段并没有开设后续的医学伦理课程。换言之，在长达两年的实践教学环节中，医学生的主要任务是临床技能知识的学习，而医学人文素质的培养并没有随着实践教学环节的展开而进一步深化，基础教育阶段接触的医学伦理知识不是被遗忘就是被淡化。同时，非课程形式的“隐性”教育效果也不尽如人意。带教老师传授的更多的是医疗技术层面的问题，而医德医风的内容则需要医学生自我的观察和摸索。一旦这种自我学习，被医院市场化的氛围所侵蚀，就容易导致医学生的思想观念和行为背离应有的职业道德要求，为以后的种种违规、失范行为埋下隐患。

4.教育方法单一与教学关系的失衡

从教育方法看，现有的医学伦理教育主要通过课堂教学的方式进行。在这种方式下，一边是教师的讲授、演示与提问，另一面是学生的听课、观看与回答。教师主要通过讲授法、问答法、演示法对知识重点进行讲解，较少创设问题情境启发学生自主思考。这种教育方法的不足之处在于，一方面，它主要采用理论讲授方法，通过直接的问答式教学、说理、奖惩等方式展开教学，而很少运用诸如启发式教学、案例分析式教学、讨论式教学、情景模拟式教学、沟通式教学等实践性较强的教学方法，从而削弱了教学的效果；另一方面，医学伦理的相关原理、价值、规范被作为一种固有的正确观念进行讲授，缺乏对道德规范本身的批判性反思，也缺乏联系具体情境对道德规范的冲突适用、选择判断的讨论。这样一来，受教育者获得最多的只是被传授的一些医学伦理学范畴、原则和理论，而这些医学伦理规范如何运用，如何由他律转化为道德自律就成为悬而未决的问题。

事实上，这种教育方式背后隐含着教育者与被教育者之间在知识传授上的不平等关系。在现实的医学伦理教育过程中，居于主导、核心地位的是教师，处于附属、受支配地位的是学生。这样一种教育关系忽视了受教育者的道德主体性，试图以片面的外部道德知识传授作为促进受教育者发展的根本动因，而不考虑受教育者的主观道德需要。因此，这种教育关系实质上是一种失衡的教育关系。它无视受教育者的兴趣和需要，也无视现实的社会生活，在很大程度上禁锢了受教育者的思想，窒息了其自主性和创造性。所以，从本质上讲，这种教育方式背离了以“学生为中心”、“自主学习”的教育理念，影响了医学伦理教育的实施效果。

三、从医患冲突到医患和谐：医学伦理教育的重构

化解“医患冲突”不仅需要相关管理制度、政府投入、社会保障、法律适用等社会层面体制机制的完善，也需要从医患关系主体行为养成的教育环境入手，有针对性地提出医学伦理教育的革新方案，通过医学伦理教育的再定位、教育模式的转换、课程设计的合理化以及教育方法的创新，提升医学伦理教育质量，推动和谐医患关系的形成。

1.从边缘到基础：医学伦理教育的再定位

将和谐医患伦理关系的构建置于医学人文教育和专业教育的各个环节，实现基于“以患者为中心”的人文与科技要素的融合是现代医学教育发展的基本趋向。这一特征回应了医学教育的社会属性，目的是通过调整教育的定位，使原本边缘化的医学伦理教育回归到其应有的基础地位，进而增进学生的价值观、社会观和医疗实践所必需的医患沟通技能。依照这样的思路，在对医学伦理教育重新定位过程中，应考虑几个方面的因素：首先，清晰的认识医学伦理教育的基础地位。这种基础地位一方面表现为，医学伦理教育是医学教育不可或缺的重要组成部分，另一方面也显明，以医学伦理为代表的人文教育构筑了医学教育的文化根基。应当指出的是，如果医学教育在功利原则引导下，忽视了对人本身的关注，忽视了对医者职业道德和精神品质的培养，医学教育的实质就会被抽离，从树人的过程蜕变为一种技术性的工具。因此，“让人文中的道德力量回归医学”[12]，使处在方向迷茫状态下的现代医学能够坚持应有的发展方向，在医学伦理限制与助推双重作用下，让道德这种寓含于医学中的要素不再游离于医学之外，就具有深远意义。其次，从边缘化状态到基础地位，应调整医学教育内部学科结构关系。医患伦理关系不应被狭隘地理解为医学伦理学的一个知识点，也不应只是医学教育中一个较小的知识单元，而应作为核心主题连接起医患、医际与医社，并作为一种基础关系渗透到其他人文教育和专业教育的各个方面。因为，基础教育与专业教育之间“相通相融则利，相割相离则弊”。“相通相融则‘育人’，相割相离则‘制器’”[13]。所以，在医学教育中，医学伦理教育基础地位的发挥仰赖于多层次的融合，通过相互渗透始能发挥其基础教育功效。

2.从知识到能力：医学伦理教育模式的转换

医学伦理教育不应停留在“伦理学概念和哲学分析当中”，而应将目光投向“医学活动发生的现实情景”[9]，通过面向实践的能力教育，提升医学伦理教育的“社会相关性”（EducationalSocialRelevance）。推动医学伦理教育模式从知识教育向能力教育转换，应注重以下几个方面：首先，依据医学职业需要，设定以能力提升为指向的教育目标。这些目标包括与病人及其家属进行交流的能力，与医生、护士及其他医疗卫生从业人员交流的能力，用法律保护病人和自身权益的能力等等。这些目标的设定应贴近医学实践，关注“医疗活动本身”，从能否胜任医务工作的职业能力培养着手。其次，以行动主义为导向进行课程开发。更加关注“日常伦理学”面向，围绕病人知情同意程序、适宜的医患沟通教育、医疗事故的处置等内容规划核心模块，探讨医疗实践中遇到的现实伦理问题。再者，依据实际操作或相关可以证明学习成果的证据，评估医学伦理教育成效。除了传统的课堂测试和笔试以外，更多的以具有可操作性的实践问题的解决来测定学生的学习情况，判断预先设定的目标是否实现。

3.从断裂到融合：医学伦理课程设置的合理化

现有医学伦理课程设置存在横向与纵向的断裂。这种断裂不仅阻隔了医学伦理教育与其他人文教育、专业教育之间的内在连接，也割裂了理论教学与临床实践，学校教育与继续教育阶段之间的整体性关联。因此，医学伦理课程设置的合理化需要弥合这种裂缝，推动其走向融合。

首先，围绕医患伦理关系内容，重新规划医学伦理学教学的内容、顺序、过程。重点围绕医患交往过程、医患互动关系、医患间权利与义务、医患沟通能力培养、医患纠纷处理的伦理守则等展开课程设计，围绕知情同意、自主、不伤害，最优化的医学伦理原则在医疗实践中的适用展开示例分析。

其次，打破学科界线，推动医学伦理教育与其他人文教育、专业教育之间的横向融合。在医学人文教育体系内部，应摆脱医学伦理学、思想道德修养、行为科学之间固有的学科束缚，围绕与医疗实践相关的人文议题而不是宽泛的道德修养问题，采用跨学科领域的方法展开课程设计，促使学生和教师去探讨医学知识的人文与社会意义；在医学人文教育与专业教育之间，借鉴吸收域外国家做法，将人文和社会科学的教学内容融入医学专业课程教学中。通过在医学专业核心课程中穿插讲授伦理学、生物统计学、医学交谈、医学人文学、社会学等人文知识，使基础临床知识、社会科学、行为科学与临床实践在学习过程中紧密结合。此外，还可以通过开设综合课程的方式，实现人文教育与专业教育之间的衔接。可以要求各门课程在某些内容上组织共同的教学单元，也可以围绕某一主题，将学科课程与活动课程结合起来，还可以突破传统的文理界限，根据医疗实践的需要开设新的综合课程。

再者，推动理论教学与临床实践，学校教育与继续教育阶段之间的纵向整合。以医患关系为核心的医学伦理教育不应以一门课程的终结而终结，而应延伸到见习、实习环节以及毕业后的继续教育阶段，形成包括启蒙教育、理论教学、临床见习、实习教育、继续教育在内的多阶段、终身学习的医学伦理教育体系。问题的关键在于，如何将医患关系的道德规束融入各个临床实践与继续教育环节。可行的作法是，在临床见习、实习小课堂中增加医学伦理教育内容，通过实践案例分析，提高解决实际问题的能力；通过临床医疗医学伦理查房等手段，在对话沟通中，促进患者参与与医患共同决策，推动医患间认识互动、情感互动和行为互动；通过带教老师的言传身教和临床见习、实习环节的耳濡目染、涵育熏陶和亲身体验，使学生在潜移默化中形成良好的医德行为习惯。此外，在课程设置时，还应特别注重课程结构间的纵向联系。在低年级与高年级、学校教育与继续教育阶段依据不同阶段的学习任务，开设不同内容的课程，以形成知识坡度，体现循序渐进的教育规律。

4.从被动到主动：医学伦理教育方法的革新

“以人为本”的医学伦理教育应当是以“学生为中心”和以学生的“自主学习”为特征的教育形式。它要求充分尊重受教育者的主体性，通过创设与现实相近的教学情境，激发和增强学生的学习兴趣，促使其从被动接受向主动学习转变。这需要从以下几个方面入手：

首先，从以教为主向以学为主转变。在现代教育理念下，教师的核心任务已经由过去讲授知识转向创设问题情境，由教学的掌控者转变为学生自主学习的激发者、促进者和推动者。这一变化引发了教学关系中教师与学生地位的改变——从以教师为中心转向以学生为中心（students-centered）。医学伦理教育显然应该适应这样一种变化，使错置的“教”、“学”关系恢复至以学生为中心，并据此展开教育模式的转换和教育方法的创新。

其次，从单一理论讲授方法到启发式教学。可以借鉴吸收域外国家和地区的经验，以小组的形式展开研讨式教学，通过临床实践案例与基于问题的学习（Problem-basedLearning）激发学生自主学习的能力。例如，哈佛大学、加州大学等学校医学院在进行医学伦理教学时，已经开始大幅缩减知识讲授的课时，替之以课堂讨论式教学。通过讨论，形成一种自由开放、畅所欲言、平等交流的氛围，使学生充分表达自我观点、交流思想，促使师生一起尝试解释一些有争议的医学伦理问题，取得了较好的教学效果[14]。因此，推广引导式、问题式、交互式等教学模式的应用，推进案例教学法、医学伦理难题讨论、医患角色扮演、标准化病人等方法进入课堂，将增强学生对医学伦理知识的理解、内化和践行，提升其分析、解决实际问题的能力。

再者，引入现代教育技术，推动教育方法革新。现代教育技术的发展为医学伦理教育方法的革新创造了条件。随着多媒体、网络技术，E—learning手段、Moccs技术的发展，医学伦理教育从内容到形式都将发生质的变化。医学伦理教育革新应积极吸收这些技术成果，将其应用到教学的各个环节，提升学生自主学习的能力。

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