患者导航对低收入癌症患者诊疗依从性影响的研究进展

张璟，刘东玲

美国癌症协会调查显示，2012年全球新发癌症患者1 410万例，作为全球人口最多的国家，2015年我国新发癌症患者约占全球的20%，癌症已成为我国公民最主要的健康问题和首要死亡原因［1-2］。长期的癌症治疗和高昂的治疗费用给癌症患者带来了巨大的心理和经济压力，特别是低收入患者。经济负担可直接影响患者的诊疗依从性，从而严重影响患者的预后和生活质量［3-4］。近年来，国内外学者采用多种方法对低收入癌症患者诊疗依从性进行干预，其中美国国家癌症研究中心提出的“患者导航”受到广泛关注。患者导航是一种新型癌症患者协调性照护模式，旨在为患者提供诸如财务支持、健康检查预约等服务，帮助患者及其家属克服获取医疗保健资源的障碍，从而实现以患者为中心的连续性癌症照护［5-6］。患者导航在降低癌症的发病率及病死率、提高癌症患者（特别是低收入及医疗条件较差的患者）依从性和满意度等方面有着显著效果［7-8］，但目前国内相关研究尚少，因此，本文从患者导航的概念、实施模式、对低收入癌症患者诊疗依从性的影响等方面进行总结，以期为提高国内低收入癌症患者诊疗依从性及生活质量提供参考。

1 低收入癌症患者诊疗依从性研究现况

KATZ等［3］对637名俄亥俄州的女性进行癌症筛查，结果显示，高收入人群的癌症筛查依从性显著优于低收入人群〔OR=3.53，95%CI（1.49，8.33）〕。国内学者房丽等［9］对270名肿瘤患者化疗依从性进行调查研究显示，经济条件差为患者化疗依从性的独立影响因素（OR=2.96，P=0.016）。另外，多项研究表明，低收入癌症患者的癌症筛查依从性、治疗依从性、长期随访依从性等均明显低于高收入患者［10-13］。原因可能是：（1）高昂的医疗费用使低收入患者难以承受，从而影响其治疗依从性［14］；（2）偏低的文化程度影响低收入患者的认知和接受能力，从而影响其癌症筛查和治疗依从性［15-16］；（3）居住地偏远、交通不便、医疗资源可及性差导致患者筛查和治疗依从性较差［17］；（4）医患沟通不充分，信息传递有效性差，从而影响患者治疗依从性［18］；（5）繁重的工作和家务使得患者无法及时接受治疗［19］。依从性较差会使患者延迟开始治疗的时间，延长治疗完成的时间，从而影响患者的健康结局［19］。因此，低收入癌症患者诊疗依从性问题不容忽视。

2 患者导航概述

2.1 患者导航的提出和发展 1989年，美国癌症协会组办了全美贫困癌症患者听证会，发现贫困癌症患者由于经济原因在获取医疗资源时面临许多障碍，较非贫困癌症患者更需要连续性的癌症支持服务［20］。据此，FREEMAN［21］于1990年在纽约哈莱姆中心医院启动了第一个针对乳腺癌患者的导航项目，其主要目的为：帮助医疗条件较差的患者消除获得及时医疗保健资源和社区服务过程中的障碍，从而降低贫困癌症患者病死率。该项目取得了良好的效果，此后患者导航得到了推广和发展，逐步成为贯穿癌症患者连续照护体系的医疗服务模式［22］。2005年，美国正式实施《患者导航与慢性疾病预防法案》，并开展患者导航研究项目（PNRP）以探索标准的患者导航模式［22］。随后，英国、加拿大等国家也相继开展患者导航项目［23-24］。

2.2 患者导航的定义 患者导航目前尚无统一的定义。FREEMAN［22］从整体上对患者导航进行了描述，认为患者导航是贯穿于癌症患者整个连续照护体系，在疾病筛查、诊断、治疗、生存和临终的各个阶段帮助患者消除获得及时医疗资源和服务过程中的障碍的医疗服务模式。美国肿瘤护理协会（ONS）从导航员的角度将患者导航定义为：在癌症连续性照护的各个阶段，肿瘤导航人员为患者及其家属提供个性化护理，帮助其获得健康教育和资源，克服医疗保健系统中的障碍，从而提升其正确决策和获得及时照护的能力，提高其身心健康水平［25］。该定义对导航员的工作内容及导航服务的目标进行了更加详细的描述。

2.3 患者导航的程序 患者导航是以患者为中心的干预，贯穿于癌症连续性照护的整个过程，包括疾病的预防、检测、诊断、治疗和治疗后的生活支持，主要程序为：导航员对患者的需求进行评估，对患者现存及潜在的障碍进行识别，基于此与多学科的团队成员进行讨论，确定针对性的癌症照护目标，最终由导航员为患者提供多方面的支持，包括情感支持、信息支持、实践指导等［26］。患者导航团队成员包括肿瘤导航护士（ONN）、肿瘤临床专家、健康顾问、社会工作者和其他非专业人士等，其中集评估者、计划者、临床实践者、评价者及协调者于一身的ONN是推动患者导航发展的重要人物［22，27］。

2.4 患者导航的模式 低收入癌症患者主要为城市低收入患者和居住地较偏远的农村患者。基于此，患者导航模式主要包括以下2种。

2.4.1 以社区为中心的患者导航 该模式的实施对象主要为偏远地区的农村患者或少数民族人群；干预目标为提高患者癌症筛查率、缩短检查结果异常患者进行疾病确诊和开始治疗的时间；导航员多由当地长期居住且具有双语技能的非专业人士担任；实施内容主要包括了解患者现存及潜在障碍，为患者提供社会支持，帮助患者利用相关资源克服困难；实施形式主要为面对面指导和电话随访、邮件往来［28-29］。该模式可显著提高患者的癌症筛查和治疗依从性，提升患者满意度［7］。但该模式中的导航员多为短期培训的非专业人员，其指导能力有限，另外，导航员纳入标准差异较大，培训标准不统一，致使研究结果间可比性较差。

2.4.2 以医院为中心的患者导航 该模式主要实施对象为城市低收入群体；干预目标为提高患者治疗依从性、缩短患者住院时间、改善疾病预后、提高患者生活质量；导航员多为经过培训的医务人员（ONN为主）；干预内容主要分为院前、住院期间、延续3个阶段，包括信息支持（疾病诊断、治疗、预后、康复、医疗保险、社会资助等信息）、心理支持、协调护理、决策支持等；干预形式多为网络信息平台、教育手册、面对面健康教育等［30-31］。该模式中的导航员多为接受过规范培训的ONN，其专业指导能力较强，但目前ONN人数尚少且未开设独立的专科资格认证，角色功能和工作流程也需进一步探索和规范，一定程度上限制了大规模研究的开展。另外，网络信息技术的运用提高了患者导航的效率和效果，但目前多为小范围的试点网站研究且干预内容差异较大，基于网络的多中心、大样本量的患者导航还需进一步探索。

3 患者导航对低收入癌症患者诊疗依从性的影响

3.1 提高患者癌症筛查依从性 提高癌症筛查率是降低癌症发病率和病死率、改善疾病预后的重要因素［32］。MARSHALL等［33］对1 905名非洲裔美国女性提供以社区为基础的患者导航，以提高其乳腺癌筛查依从性。干预内容主要是统一培训的社区导航员为患者提供及时的导航服务，包括检查结果的问题答疑和咨询服务、现存及潜在障碍的评估、相关检查预约服务、促进患者与肿瘤专家的沟通、电话随访及面对面指导，为患者提供相关资源帮助其消除障碍等。结果显示，患者导航组的癌症筛查率显著高于对照组〔OR=2.26，95%CI（1.59，3.22）〕，患者的癌症筛查依从性显著提高。但该研究中患者随访失访率较高（46.1%），可能会对结果产生一定影响。

BRAUN等［34］对488名亚洲及太平洋岛屿居民进行基于认知疗法的患者导航干预，以提高其乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌和前列腺癌的筛查依从性。该导航程序主要包括2部分：（1）社区导航员引导患者思考自身认知和外界环境对癌症筛查行为的影响，分析现存及潜在的障碍；（2）为患者提供包括健康教育、检查预约、及时提醒、交通辅助、联系相关癌症专家、健康记录等导航服务，帮助患者消除障碍。结果显示，宫颈癌筛查率（P=0.001）、乳腺癌筛查率（P=0.003）、前列腺癌筛查率（P=0.008）、结直肠癌筛查率（P＜0.001）均显著提升。由此可见，患者导航可降低种族差异和医疗不平等性，从而提高癌症患者筛查依从性。社区的非专业人士导航员可在ONN的指导下，通过随访和面对面宣教等方式提高医疗服务和资源的可及性和及时性，从而提高癌症筛查率，特别是低收入、低保障、医疗条件差人群。

3.2 提高筛查结果异常患者及时进行疾病确诊的依从性 低收入、医疗条件较差的癌症患者由于经济及家庭压力、缺乏疾病相关知识等原因易出现疾病诊断延迟，这将严重影响患者的预后，甚至导致患者死亡［19，35］。BATTAGLIA 等［36］对6家PNRP研究中心的乳腺癌患者（4 675名）数据进行分析，以期了解患者导航对筛查结果异常患者的疾病确诊依从性的影响；干预内容主要为统一培训的导航员为患者提供及时有效的导航服务，帮助患者克服障碍，从而促进其健康相关行为；结果显示，在干预的前180 d两组并无明显差异，在干预1年后，干预组患者及时进行疾病确诊的依从性显著高于对照组〔OR=2.12，95%CI（1.36，3.29）〕。该研究结果与FREUND等［37］的研究结果相似（OR=1.51，P＜0.001），提示患者导航可显著提高筛查结果异常的低收入癌症患者及时进行疾病确诊的依从性。

GINSBURG等［38］将智能手机与患者导航相结合，对22 337名孟加拉国农村女性进行干预，以期提高其乳腺癌筛查、及时确诊的依从性。该干预主要分为3组：A组为运用智能手机对患者进行健康宣教和预约帮助等；B组为运用智能手机进行健康宣教的同时为患者提供手机患者导航服务；C组为对照组，接受非智能手机的导航。结果显示，智能手机健康宣教加患者导航是最有效的干预措施，B组筛查结果异常患者及时进行疾病诊断的依从性显著高于A组（P＜0.000 1）。由此可见，信息技术结合患者导航是促进患者进行疾病确诊的有效措施。导航模式的重点在于提高低收入及医疗条件较差癌症患者的医疗照护可及性和及时性，而信息技术快速及时的特点可弥补传统面对面指导及电话随访的不足，从而使患者导航更加高效，患者的依从性更高。

3.3 提高患者治疗依从性 良好的医患关系是影响患者治疗依从性的重要因素［39］。多项研究证实，患者导航可以改善医患关系，是提高患者治疗依从性的有效措施［31，37，40］。CASTALDI等［31］对117名低收入、低医疗服务水平的少数民族乳腺癌患者进行患者导航，以期提高其治疗依从性（化疗、放疗、内分泌治疗）。干预内容为以医院为基础的患者导航，由3名ONN和志愿导航员组成导航团队，为患者进行健康教育，帮助患者解决障碍，提供医疗及经济咨询、电话随访等导航服务。结果显示，干预组患者开始接受化疗（P=0.037）、内分泌治疗（P=0.012）的平均时间显著短于对照组；干预组化疗（100.0% vs．57.1%，P=0.005）、内分泌治疗（100.0%vs．68.6%，P＜0.000 1）、 放 疗（100.0% vs．85.7%） 的 完成率也均高于对照组，患者导航是提高患者依从性的有效干预措施。该研究结果与KO等［40］的研究结果相似，患者导航组接受内分泌治疗的比例显著高于对照组（OR=1.73，P=0.004），但以上研究均为非随机试验研究，结果可能有一定偏倚。

3.4 提高患者随访依从性 及时随访对于癌症筛查结果异常及乳腺癌治疗后的患者极其重要，及时进行癌症监测有助于患者早期发现和早期治疗，从而改善患者的健康结局。DIGNAN等［41］对478名肯塔基洲早期癌染色试验异常的女性患者进行患者导航，以期提高其随访的依从性。该模式为以社区为基础的患者导航，导航员由经统一培训的当地女性居民担任。结果显示，干预组患者的随访依从性显著高于对照组（P=0.01）。KIM等［29］研究发现，患者的居住环境也可对其随访依从性产生影响，因此其团队将1 696名黑人女性癌症患者依照居住环境进行分组，并对其进行导航干预。结果显示，导航组患者的随访依从性显著高于对照组，居住于黑人聚集区的黑人患者的随访依从性低于居住于多种族混合环境的黑人患者。由此可见，患者导航可有效提高患者的治疗依从性，但患者的居住环境以及社区人群间沟通交流的水平也可能影响患者的治疗依从性，因此在分析患者导航的干预效果时要注意排除该因素的影响。

4 我国癌症患者诊疗依从性研究现况

为改善癌症患者的预后，提高其生活质量，我国学者在提高癌症患者诊疗依从性方面也进行了积极研究。何宝芬等［42］通过设置专职护士对患者进行健康宣教、指导、术前访视和心理疏导等，来提高体检人群结直肠癌机会性筛查的依从性，结果显示，干预组的筛查依从性显著高于对照组（P＜0.05）。该研究中专职护士的工作内容与患者导航团队中ONN的工作相似，但存在以下问题：（1）专职护士缺乏统一的规范培训，其资质有待考证；（2）干预中所有工作由专职护士完成，干预的成本效益有待进一步研究。

国内多位学者对提高癌症患者的治疗依从性进行了探索。部分学者采用化疗期间随访路径表、动机性访谈、电话随访等方式来提高癌症患者的化疗及内分泌治疗的依从性，均取得了较好效果［43-45］。另外微信也在提高癌症患者服药依从性、心理治疗依从性等方面得到了广泛应用［46-47］。邵显清等［48］通过对家属进行同步健康教育来提高乳腺癌患者术后功能锻炼的依从性，并取得了良好的效果（P＜0.05）。

笔者分析发现，患者导航与上述干预措施主要有以下不同：（1）患者导航为综合性干预措施，强调提高医疗资源及照护的可及性和及时性，导航员需要对患者生理、心理、社会等多方面障碍进行干预和指导，而国内干预多为患者单项症状的针对性干预方案的探索；（2）患者导航多由经过专业导航培训的医务人员、社区导航员和肿瘤专家等协作完成，国内干预多为护士独立完成；（3）患者导航多关注低收入及医疗条件较差的患者。综上，我国在提高癌症患者（特别是低收入人群）诊疗依从性方面尚处于初步探索阶段，综合性的、全面的干预方案还有待进一步探索。

5 小结

患者导航在国外已得到较为成熟的发展，在提高低收入癌症患者的诊疗依从性、降低癌症发病率及病死率方面显现出良好的效果。我国由于经济水平和医疗水平的限制，存在很多低收入及医疗条件较差的癌症患者，因此，患者导航模式对提高我国癌症患者照护水平有较高的参考意义。

由于我国文化及医疗背景与国外存在差异，因此在借鉴患者导航模式时应注意以下几点：（1）我国肿瘤专科护士缺乏，因此可招聘志愿（社区）导航员进行专业化培训来辅助专科护士对低收入及医疗条件较差的癌症患者提供及时的照护；（2）我国民众对患者导航相对陌生且文化性格偏内敛，可采取社区健康讲座、宣传手册等方式来提高民众对患者导航的参与度和积极性；（3）我国低收入癌症患者较多，可联合社会保障及社会公益组织为患者提供经济支持；（4）我国临床肿瘤专家和心理咨询师较少，可尝试对肿瘤专科护士进行相关培训来为患者提供基础的咨询服务。

作者贡献：张璟进行文章的构思与设计，文献的收集、整理，撰写论文；刘东玲负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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