胆道闭锁围生期危险因素的病例对照研究

宁 禹 张明满 吴 垒 顾曜隆 陈 思 刘 威

胆道闭锁是中国新生儿胆汁淤积最常见的原因，以肝内、外胆管进行性炎症和纤维化梗阻为特征，是婴幼儿期致死性的肝胆系统疾病。目前病因尚不明确，大多学者认为与围生期病毒感染引发的炎症反应有关。研究表明，胆道闭锁与地域、人种和性别等因素有关，欧美地区发病率较低，亚洲地区发病率较高[1]。中国胆道闭锁发病率尚不明确，郑珊等[2]提出，如果按照中国每年1 600万出生人口计算，可能每年有2 000～3 000例新发胆道闭锁病例。既往国外研究报道，母亲孕龄，患儿胎龄、出生体重、出生季节等与胆道闭锁有关，可能是其危险因素[3～9]。目前国内缺少针对胆道闭锁流行病学的调查研究，关于其危险因素更是鲜见报道。本研究回顾性收集重庆医科大学附属儿童医院(我院)肝胆外科近1年住院的<7月龄胆道闭锁患儿的临床资料，分析胆道闭锁的相关危险因素，以期为临床早期鉴别诊断和发病机制研究提供线索。

1 方法

1.1 研究设计 病例对照研究，对因不明原因黄疸入院肝胆外科的患儿家长行胆道闭锁危险因素的问卷调查，每个病例出院后至少3个月行门诊或电话随访，从病志中截取所有调查对象的临床资料并结合随访资料，确定胆道闭锁组和对照组并行匹配，分析胆道闭锁的危险因素。

本研究经我院伦理委员会审查通过，患儿家长均签署知情同意书。

1.2 问卷设计 复习文献，综合胆道闭锁的可能危险因素，结合儿童常见遗传病的危险因素，自行设计问卷，预调查(n=20)后修改问卷。问卷包括4个维度22条项目：①儿童自身因素维度，以孕期四维彩超胆道是否有异常报告为准，<2 500 g低出生体重；胎龄<37周为早产；分娩方式；出生时是否发生不良事件：包括窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、胎粪吸入、呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎等；生后大便颜色变浅：出生后至来我院就诊期间连续出现3次及以上肉眼可见大便颜色变浅；喂养方式；配方粉喂养为主或母乳喂养为主。②母亲因素维度，孕龄；既往疾病史：包括高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、胆囊炎、胆结石、妇科病或其他经住院治疗或长期服药治疗的疾病；吸烟史：烟龄1年以上；过敏史；孕期服药史：除微量元素、叶酸、维生素以外的其他任何药物；孕期放射线接触史：包括X线、CT及工作生活中接触的其他来源射线；孕期房屋装修史；孕期农药接触史：包括杀虫剂、杀菌剂、杀螨剂、杀线虫剂、杀鼠剂、除草剂、脱叶剂、植物生长调节剂等；孕期补充微量元素：包括铁、锰、锌等；孕期补充叶酸：补充的时间和量未作限定；孕期并发症史：包括妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、心脏病、妊娠剧吐、急性肝炎、胆囊炎、胆结石、贫血、溶血等。③父亲因素维度，吸烟史：烟龄1年以上；既往疾病史：包括高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、胆囊炎、胆结石等其他经住院治疗或长期服药治疗的疾病。④环境因素维度，居住地为城市、乡镇或农村；饮用水类型：自来水/市售桶装饮用水等经过人为处理的水源，井水/河流水等自然水源。

1.3 问卷调查 对2016年7月21日至2017年6月21日因不明原因黄疸在我院肝胆外科住院的<7月龄连续患儿入院时，向其父母当面发放问卷，并现场填写，对不理解问题医生进行解释，当场回收问卷并检查问卷填写的完整性，如有缺漏项，沟通和指导后由问卷填写人补齐。

1.4 截取资料 由本文第一作者从病志中截取患儿手术资料和出院记录资料。

1.5 胆道闭锁组的纳入标准 经剖腹探查并术中胆道造影确诊为胆道闭锁。

1.6 对照组的纳入标准 ①经剖腹探查并术中胆道造影排除胆道闭锁；②未行手术探查，在住院期间经保守治疗后达临床治愈且出院后随访2个月以上黄疸无复发。

1.7 两组的共同排除标准 未行剖腹探查且保守治疗无效、诊断不明的病例。

1.8 两组的匹配原则 以性别、年龄±10 d为配对条件，在符合本文纳入、排除标准的两组患儿中进行两两配对。

1.9 统计学方法 应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，分类变量资料用χ2检验(Pearsonχ2检验、连续校正χ2检验)和Fisher确切概率法，计数资料先进行正态性及方差齐性检验，符合正态分布且方差齐的资料采用独立样本t检验，否则采用秩和检验。先进行单因素分析，以结果中P<0.2的指标为自变量行多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。变量赋值情况：孕期四维彩超胆道异常、低出生体重、早产、剖宫产、出生时发生不良事件、生后大便颜色变浅、母亲孕龄≥35岁、母亲既往疾病史、母亲吸烟史、母亲过敏史、母亲孕期服药史、母亲孕期放射线接触史、母亲孕期房屋装修史、母亲孕期农药接触史、母亲孕期补充微量元素、母亲孕期补充叶酸、母亲孕期并发症史、父亲吸烟史、父亲既往疾病史，是或有赋0，否或无赋1；喂养方式，配方粉赋0，母乳赋1；居住地类型，城市赋0，乡镇赋1，农村赋2；饮用水类型，自来水/纯净水赋0，井水/河流水赋1。

2 结果

2.1 一般资料 发放的问卷146份均回收。146例患儿中，8例未排除胆道闭锁自行出院，属诊断不明。符合胆道闭锁组和对照组纳入、排除标准分别为96例和42例，包括婴儿肝炎综合征14例、胆汁淤积症18例、先天性胆道狭窄7例、胆总管囊肿2例、Citrin蛋白缺陷症1例。以性别、年龄±10 d为配对条件，从胆道闭锁组中选取患儿与对照组进行两两配对。胆道闭锁组42例，男27例，中位月龄2月16天(1月3天至6月12天)；对照组42例，男27例，中位

月龄2月14天(1月1天至6月5天)。

2.2 单因素分析 表1显示，胆道闭锁组与对照组相比，患儿因素中，孕期四维彩超胆道异常、低出生体重、出生时发生不良事件和生后大便颜色变浅差异均有统计学意义；母亲因素中：孕期补充微量元素、孕期补充叶酸、孕期有并发症史差异有统计学意义。

孕期四维彩超胆道异常情况：胆道闭锁组8，其中6例胆囊显示不清，2例未见胆囊；对照组1例，为胆囊囊肿。母亲孕期并发症发生率：胆道闭锁组20，包括妊娠期糖尿病10例、妊娠期高血压4例、妊娠期糖尿病合并肝内胆汁淤积症3例、妊娠期肝内胆汁淤积症2例、妊娠期糖尿病合并高血压1例；对照组4，包括妊娠剧吐3例，贫血1例。出生时不良事件发生率：胆道闭锁组5，包括窒息2例、胎粪吸入2例、呼吸窘迫综合征1例；对照组13，包括窒息2例、胎粪吸入1例、呼吸窘迫综合征2例、胎粪吸入合并呼吸窘迫综合征1例、胎粪吸入合并新生儿肺炎2例、呼吸窘迫综合征合并颅内出血2例、呼吸窘迫综合征合并缺血缺氧性脑病1例、颅内出血1例、脓毒血症1例。

2.3 多因素Logistic回归分析 以单因素分析中P<0.2的指标为自变量，以是否患胆道闭锁为因变量，多因素Logistic回归分析显示(表2)，母亲存在孕期并发症(OR=21.27，95%CI：3.50～129.21)、患儿生后大便颜色变浅(OR=6.70，95%CI：1.73～26.02)是胆道闭锁的独立危险因素；低出生体重是胆道闭锁发病的独立保护因素(OR=0.05，95%CI：0.00～0.67)。

3 讨论

胆道闭锁因病因不明、早期诊断困难且预后不良，日益受到儿外科医生的重视，目前国内的相关研究主要集中在病因和发病机制等基础研究领域，缺乏相关的流行病学调查，其发病率、地域差异、民族差异和危险因素等尚不明确。

本文以问卷调查形式收集<7月龄、因不明原因黄疸住院的连续病例自身、母亲、父亲和环境等方面的因素，根据剖腹探查和治疗情况确定胆道闭锁组和对照组，并按性别和年龄进行了匹配，多因素Logistic回归分析显示，母亲存在孕期并发症、患儿生后大便颜色变浅是胆道闭锁的独立危险因素，低出生体重是胆道闭锁的独立保护因素。

表1 胆道闭锁危险因素的单因素分析

表2 胆道闭锁发病因素的多因素分析

出生体重与胆道闭锁的关系，目前研究结果不一致，Mowat等[3]研究显示，正常体重儿胆道闭锁发生率更高，与本文结论一致；而Yoon等[4]研究则表明，低出生体重儿(<2 500 g)胆道闭锁发生率较正常出生体重儿高，Fischler等[5]研究中，低出生体重也是胆道闭锁发病的危险因素。

本文结果表明，孕期有并发症史是胆道闭锁的独立危险因素。胆道闭锁组的孕期并发症中，最常见的是妊娠期糖尿病(33.3%)、妊娠期肝内胆汁淤积症(11.9%)和妊娠期高血压(11.9%)，均系妊娠期间新发病，通过调整生活方式或保守治疗均恢复正常或控制良好。对照组没有发生妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症， 故本文未将孕期并发症进行细化。国内外文献鲜见关于胆道闭锁与妊娠期糖尿病关联的报道。妊娠期糖尿病的发生与激素水平变化、胰岛素抵抗、炎症因子(TNF-α和IL-6)以及自身免疫等因素有关[10，11]，而炎症因子和自身免疫也与胆道闭锁的发生密切相关，提示妊娠期糖尿病和婴儿胆道闭锁之间可能存在潜在的机制联系。婴儿胆道闭锁的发生是否与妊娠期糖尿病对胎儿的代谢尤其是糖代谢的影响有关，尚未见明确的报道。因此，妊娠期糖尿病是否会通过引起胎儿免疫失调或代谢紊乱而参与胆道闭锁的发生发展过程，值得进一步探讨。此外，国内外文献亦鲜见关于妊娠期肝内胆汁淤积症和妊娠期高血压与胆道闭锁关联的报道。需要说明的是，本文尽管孕期并发症为胆道闭锁的独立危险因素，OR=21.27，但95%CI：3.50～129.21过于宽泛，存在着结果的极不精确，可能与样本量小有关。

本文结果显示，患儿生后大便颜色变浅也是胆道闭锁的独立危险因素，胆道闭锁组71.4%的患儿大便颜色变浅，对照组黄疸患儿中为45.2%。胆道闭锁的早期诊断仍是临床亟需解决的难题。目前在一些大型医院，孕期四维彩超和(粪比色卡)粪卡已成为常规的产检和新生儿胆道闭锁筛查手段，使胆道闭锁的早期诊断得到了很大程度的改善。本文单因素分析结果显示，胆道闭锁组和对照组中孕期四维彩超提示胆道异常、生后大便颜色变浅发生率差异有统计学意义。孕期四维彩超提示胆囊显示不清或未见胆囊的8例患儿生后均确诊为胆道闭锁。然而，由于许多产科医生对胆道闭锁认识不足，当孕期四维彩超发现胎儿胆道系统异常时，往往归因于体位不正或胎儿发育不成熟，未及时建议孕妇到专科儿童医院咨询就诊，延误了病情。因此，胆道闭锁的产前诊断应引起足够重视。此外，建议将粪卡作为生后出现黄疸的患儿常规的检查手段。粪卡操作简便，价格低廉，可行性好，灵敏性和特异性较高，已在全球范围内得到广泛应用。国内研究显示，应用粪卡的HSV颜色模型的饱和度值(<60%)来筛查胆道闭锁患儿，灵敏度和特异度分别为100%和85%，该研究根据此原理设计了用于筛查胆道闭锁的手机APP程序，目前已在中国上海地区应用[12]。

本文单因素分析中，孕期四维彩超胆道异常、出生时发生不良事件、孕期补充微量元素、孕期补充叶酸在两组的差异有统计学意义，但多因素分析显示与胆道闭锁发生没有独立相关性。根据国外报道，胆道闭锁发生的可能危险因素还有母亲孕龄、患儿胎龄、性别、出生季节等[3～9]。目前大多报道胆道闭锁以女性发病为多，可能是其危险因素之一[1]。Fischler等[5]研究中，除低出生体重外，高孕龄、早产也是胆道闭锁发病的危险因素，母亲孕龄>34岁、孕周22～32周的婴儿胆道闭锁发病风险可能增加。美国研究显示，春季胆道闭锁较为高发[6,7]；而日本和中国台湾的研究未发现胆道闭锁的发病率有季节差异[8,9]。本文母亲孕龄、患儿胎龄、分娩方式、喂养方式、母亲孕期其他因素暴露史、父亲因素和环境因素在两组间差异均无统计学意义。

本研究因病例数较少、时间跨度较短，故存在一定局限性，亦未观察季节因素等对胆道闭锁发病的影响，后续将通过开展多中心多地区协作调查，增加样本量及研究时限，以期得到更多有价值的线索。

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