快速康复路径护理联合多学科协作模式在结肠癌患者围手术期的应用

韩惠卿 徐阳 付婷

快速康复外科（fast-track surgery，FTS）是由丹麦医生Kehlet首先提出，近年来得到了广泛的临床运用［1-2］。快速康复外科强调手术患者的一个多学科围手术期的整体管理理念，其方法是在围手术期应用一系列的已证实有效的方法缓解手术应激，减少并发症，加速患者术后康复［3-5］。快速康复路径理念是遵循以人为本，以患者为中心的微创外科理念的具体体现，它的目标主要靠麻醉、微创手术操作以及围手术期护理3个主要环节来实现，现有研究表明，快速康复路径理念能促进结肠癌患者术后早期康复。本研究运用FTS理念对腹腔镜结肠癌根治术后患者进行中西医结合等多学科协作护理干预，以期达到减少手术应激、改善结直肠癌根治术后患者的预后、加速患者术后康复的目的［6-8］。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2016年1月至2016 年12月哈尔滨医科大学附属肿瘤医院结直肠外科收治入院的179 例结肠肿瘤患者，所有患者均行腹腔镜结肠癌根治术，术后组织标本均再经病理切片明确诊断。根据术后护理方式分为传统护理组（对照组）及快速康复路径联合多学科协作模式护理组（观察组）。传统护理方法入组87例患者，快速康复路径联合多学科协作模式护理组入组92例患者。两组患者在性别，年龄，TNM分期，肿瘤部位等方面差异无统计学意义，两组具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较

二、方法

（一）对照组

给予患者常规结肠癌根治术围手术期护理方法，即常规术前访视、告知患者及家属手术注意事项，术前12小时禁食水，常规术前灌肠，术中常规放置导尿管，术后必要时给予止痛剂等措施。

（二）观察组

主要采用 FTS 理念下的围手术期护理，具体内容如下：1.术前护理：（1）术前与患者充分沟通，了解患者的心理动态、思想顾虑和心理需求，并进行相应的心理应对措施，减轻患者的术前焦虑；（2）术前禁食水和肠道准备，肠道手术术前禁食水、肠道准备是肠道外科的“传统”，FTS将打破这一传统，根据情况，减少肠道准备用药及服药时间，并以电解质液代替硫酸镁及甘露醇导泄，视排泄物情况，取消清洁灌肠，适当减少术前灌肠次数，甚至取消灌肠。并且按照FTS的原则，患者术前2小时口服葡萄糖水200 ml，如既往有高血压、糖尿病等疾病需口服药物，术晨正常服用。

2.术中护理：FTS组采用全身麻醉联合连续硬脊膜外腔阻滞，对照组采用全身麻醉。确保患者生命体征和循环容量正常的情况下，术中应控制液体输入量，保持患者体温，腹腔冲洗液，静点液体加温至37摄氏度使用，严格消毒隔离制度和无菌操作规范，术后全麻苏醒后，常规留置硬膜外镇痛泵，并且关闭腹腔，缝合皮肤，给予0.25～0.5%罗哌卡因皮下镇痛［9］。

3.术后护理：（1）卧床护理：护士指导家属及患者正确使用自控止痛泵，保证镇痛的效果，患者以腹带束缚，指导家属协助患者翻身扣背及正确咳痰方式；（2）更早期的离床活动：卧床期间，在病床上行双下肢气压治疗，左右转动上身，及早离床活动，循序渐进，3～4 次/天。以自身身体能接受为标准；（3）早期恢复肠道功能：患者清醒后即可用清水漱口，术后2～3天经医生判断可分次少量口服100 ml生理盐水。肠音恢复后即可少量无渣饮食，逐渐增加，每次进食后均要评估患者的恶心、呕吐及腹痛腹胀情况，以患者感到舒适为宜；（4）与对照组相比，离床活动后即拔除尿管，并常规联合中医科会诊，足三里封闭治疗，密切观察有无自主排尿；（5）切口换药：切口每日换药，康复科会诊，给予每日30分钟红光理疗，心理咨询治疗；（6）引流管可及早拔除。

三、效果评价

具体评价指标包括患者术后进食时间，住院时间和离床时间，并发症包括术后发热、尿路感染和伤口感染等。

四、统计学分析

SPSS 21.0软件进行统计学分析，计数资料用百分比描述，组间比较用χ2检验，计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组术后相关指标比较

根据术后护理方式分为传统护理组（对照组）及快速康复路径联合多学科协作模式护理组（观察组），相比对照组，观察组患者术后离床时间，术后进食时间及住院时间均缩短（P均＜0.05）。详见表2。

二、两组术后并发症发生率的比较

对照组患者术后发热患者为9例，观察组发热患者为2例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3，观察组可减少患者术后并发症发生率。

表2 两组患者术后相关指标比较（x±s）

表3 两组术后并发症发生情况比较［例（%）］

讨 论

快速康复外科（FTS）护理措施可有效控制围手术期的各种应激反应。其核心理念是通过各学科等组成一个综合康复单元，共同协作，使患者平稳渡过围手术期，减轻患者心理负担及机体痛苦，降低手术及麻醉对患者内环境的破坏，促进患者的术后早期康复［10-11］。但由于FTS在围手术期处理上的模式与传统模式有很大区别，导致 FTS模式在应用中存在争议，本研究中，采用FTS基本原则，结合目前的医疗环境及相关微创医学人文理念，我们命名为快速康复路径联合多学科协作模式，研究其对腹腔镜结肠癌手术患者进行围手术期护理的应用。

术前禁食水时间缩短，且在术前2 h少量饮水平均200 mL，起到保护肠黏膜屏障功能，稳定患者内环境的作用，本研究观察组术后并无1例出现麻醉误吸，没有增加误吸及术后坠积性肺炎的风险；硬膜外麻醉复合全身麻醉减少了全身麻醉药的用量，复合麻醉也没有增加麻醉并发症的风险，并且缩短了全麻苏醒时间，进而降低了麻醉药物对机体的损伤，尤其对老年患者麻醉药物耐受力差意义更加重大［12］。并且，FTS 组在手术中心率、血压、中心静脉压较对照组平稳且变化幅度小，生命体征平稳；术毕指标中，FTS 组较对照组自主呼吸恢复时间缩短，拔管时间提前；术后通过硬膜外导管留置止痛泵，更有效控制术后镇痛，有效促进了患者早日离床活动，减少了坠积性肺炎的发生，促进术后早期胃肠道和膀胱功能恢复，及早排气恢复自主排尿。

低体温可影响患者凝血功能，减少机体的代谢及麻醉药物的排泄，延长了麻醉药物的作用时间。输注预先加热至37 ℃的液体、腹腔冲洗液加热均可改善麻醉手术引起的低温，有助于维持患者的体温。本研究发现 FTS 组采用了多项保温措施后，患者术中生命体征较对照组平稳，术后苏醒较对照组快。

在本研究中，考虑到现在的医疗环境，我们在与患者积极沟通基础上，经主治医生及相关学科会诊，遵医嘱，及早撤除胃管，导尿管，及腹腔引流管，并给予传统中医足三里封闭治疗加快胃肠道及膀胱平滑肌恢复，促进胃肠功能及早恢复及自主排尿，康复科给予切口每日红光理疗照射，积极纠正糖尿病，高血压等心脑血管疾病，心理科医生每日会诊与患者沟通降低术后紧张焦虑反应。对照结果显示患者采用快速康复路径联合多学科协作模式进行围手术期处理，能加速患者术后康复，并没有增加术后并发症的发生率，而且有效的降低了发热等并发症的发生。

综上，在腹腔镜结肠癌手术患者围手术期中应用快速康复路径联合多学科协作治疗护理方式，患者术中生命体征平稳、术后恢复快，降低术后并发症，并且安全可行。

[ 1 ] 杨万玲, 黄家丽.快速康复外科护理临床应用现状及启示 [J]. 安徽医学, 2013, 34(10): 1581-1583.

[ 2 ] 吴茜, 马晶晶, 陈静娟, 等. 多学科协作快速康复外科护理在结直肠肿瘤手术中的应用 [J]. 护理管理杂志, 2015, 15(11): 800-802.

[ 3 ] 洪合. 快速康复外科理念对肝切除患者术后康复及术后应激的影响: 前瞻性随机对照研究 [D]. 南方医科大学, 2015.

[ 4 ] 林雪梅, 全小明, 庞秀霏, 等. 快速康复外科理念在胃癌根治术后护理中的应用 [J]. 护理研究, 2015, 29(05): 543-546.

[ 5 ] 丁萍. 快速康复外科在泌尿外科患者围手术期护理中的应用进展 [J]. 护士进修杂志, 2014, 29(20): 1854-1857.

[ 6 ] 李巧云. 快速康复外科早期离床对促进原发性肝癌切除术后康复的研究 [D]. 南方医科大学, 2014.

[ 7 ] 严锦, 王瑞兰, 王继涛, 等. 基于快速康复外科理念的肝癌患者围术期护理流程应用 [J]. 护理学杂志, 2014, 29(16): 32-34.

[ 8 ] 谢浩芬, 邱江锋, 李益萍, 等. 快速康复外科在腹腔镜胃癌根治术围手术期中的应用 [J]. 护士进修杂志, 2014, 29(6): 528-530.

[ 9 ] 单葵顺, 邓晨晖. 快速康复外科理念在手术室护理中的应用 [J].广东医学, 2014, 35(4): 637-639.

[ 10 ] 张小红, 何红燕, 何红, 等. 快速康复外科护理对外科手术患者恢复效率及护理满意度的影响 [J]. 实用临床医药杂志, 2014,18(04): 18-21.

[ 11 ] 吴茜, 陈静娟, 沈蓉蓉, 等. 多学科合作快速康复外科模式中护理的作用 [J]. 中国护理管理, 2014, 14(2): 215-218.

[ 12 ] 刘子嘉, 黄宇光. 临床麻醉在快速康复外科方面新进展 [J]. 中国医学科学院学报, 2015, 37(6): 750-754.