孕前保健是提高围产期保健质量的重要因素

苟文丽

(西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061)

孕前保健是围产期保健极为重要的一部分，围产期保健包括了孕前、孕期和产褥期保健，是女性从青春期开始贯穿于一生的综合性公共健康最重要的问题[1]。孕前保健的宗旨是为了通过危险因素筛查、健康知识宣教及正确有效的干预，最大程度的提高备孕夫妇的健康水平，减少不良妊娠结局的发生[2]。

1孕前保健之重要性

越来越多的研究表明母体营养、激素、代谢、应激、环境毒素和药物对胎儿生长关键期有决定性作用并影响许多成人时期的代谢发育和病理过程。新生儿低或高出生体重会增加其成人肥胖、代谢综合征、心血管疾病、胰岛素抵抗和神经内分泌疾病之风险。研究还发现妊娠期发育事件可产生即时效应也可在远期表达，甚至可能传递影响至多代[1]。因此，若忽视孕前保健仅进行孕期保健，即便在孕早期首次产检时进行干预可能己错失改善先天畸形、早产及低出生体重等不良妊娠结局和影响人生远期健康的最佳时机。先天畸形、早产及低出生体重儿不仅增加新生儿和婴幼儿发病率和死亡率，而且也增加家庭和社会的经济负担，影响人口素质提高。对于高龄初产或高龄再孕妇女而言，孕前保健可通过检查发现伴随年龄增长已存在的疾病，如慢性高血压、慢性肾病、糖尿病、甲状腺疾病、免疫系统疾病等，应通过药物治疗、健康指导等措施优化孕前健康状况，提高受孕机会从而改善妊娠结局。

妇女计划外或非意愿性妊娠，由于其妊娠时并非处于最佳的身心健康状态或未遵守良好的健康行为，她们的不良妊娠结局发生率也会显著升高[2]。因此，所有育龄妇女为了自己和子孙后代的健康都应该有计划的妊娠，并在计划妊娠时主动看医生,进行相关健康检查、接受健康指导及相关疾病的治疗，以健康身心，实现快乐孕育[3]。

2孕前保健的时间与内容

对健康育龄妇女而言,通常其孕前保健应从孕前3个月开始，有慢性病者应从孕前6个月开始。保健工作者首先应对计划妊娠的夫妇进行孕前健康咨询和指导，具体内容如下。

2.1合适的孕育年龄

年满18～34岁是理想的生育年龄,育龄夫妇应根据自身的学习，工作，家庭经济条件等将生育计划列入此年龄段。近年青少年妊娠时有发生，研究表明青少年妊娠与增加妊娠期并发症的发生率虽无明显关系，但青少年<18岁妊娠分娩影响其身心健康，增加早产发生及家庭不良结局的风险。

近年来我国初产妇生育年龄不断推迟，这种状况在文化层次较高的白领阶层尤为严重。然而在美国初产妇平均年龄最低25岁，英国、德国初产妇平均年龄最高约30岁。年龄≥35岁慢性病患病风险增加，如高血压、慢性肾病等。高龄妊娠还增加遗传性疾病，妊娠并发症及妊娠期合并症发生的风险。研究表明，年龄≥35岁与20～29岁的初产妇相比，接受不孕症治疗、流产、剖宫产率均上升，特别是接近50岁甚至超过50岁者不良妊娠结局发生率倍增[3]。因此首先应教育育龄妇女选择最佳年龄段妊娠分娩,避免年龄过小及高龄妊娠。

2.2控制身体质量指数

孕前体重超标或肥胖是造成妊娠后发生母胎并发症的独立高危因素，相关并发症包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、巨大胎儿、胎儿先天异常、流产、静脉血栓形成等，且分娩时增加手术助产、剖宫产及产后出血、感染的发生率。母亲肥胖或超重是儿童肥胖及成年发生代谢性疾病的关键预测指标。孕前肥胖超重持续至孕期、将会导致子代认知障碍、注意力集中障碍或多动症，并增加儿童和青少年时期精神疾患的风险[4-7]。备孕期应加强锻练身体,提高健康水平，控制身体质量指数(body mass index，BMI)在18.5～23.9kg/m2之间是获得良好妊娠结局的关键之一。

近年来国际营养学家把微生素矿物质缺乏称为“隐性饥饿”。据调查，全球超过20亿人处于微营养缺乏状态，是当今全球主要的营养问题。调查显示营养不良孕前低体重是流产、早产、胎儿宫内生长受限、妊娠期高血压疾病的独立高危因素[6]。因此孕前应均衡营养，常吃含铁丰富的食物，如动物血、肝脏及红肉预防贫血的发生。同时应注意进食海带、紫菜、贻贝等`富含碘的食物及富含叶酸的食物，如蛋类、豆类、酵母、绿叶蔬菜、水果及坚果类[7]。孕前3个月应每日补充叶酸0.4～0.8mg，对于曾生育过神经管缺陷(neural tube defect，NTD)儿的孕妇，每天需补充叶酸4mg。

2.3改变不良生活习惯建立健康的生活方式

许多国家要求孕前夫妇均应戒烟、戒酒、戒毒，养成健康的生活方式。吸烟和被动吸烟已取代贫困成为宫内生长受限、早产、婴儿猝死综合征的最主要危险因素[8]。烟草中含有大量的毒物可直接影响胎盘及胎儿细胞增殖与分化，影响胎盘蛋白质代谢和酶活性。研究显示孕妇主动与被动吸烟与前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、不明原因的孕期出血和胎膜早破的发生密切相关，对子代的神经行为产生远期不良影响。并增加子代呼吸系统、心血管系统疾病和肿瘤的患病风险。由于大部分吸烟导致胎盘和胎儿损害发生在妊娠早期，但孕前行为也会导致儿童行为，生长发育、神经系统功能受损[9]。因此指导备孕夫妇戒烟是孕前保健最重要的工作内容之一。吸烟与被动吸烟是导致不良妊娠结局最为重要的，然而又是可人为改变的危险因素。

酒精是一种强有力的致畸因子，酒精可直接破坏DNA甚至会遗传给下一代，可提高某些癌症的风险。若每天饮酒超过5杯，癌症死亡的风险增加50%以上。胎儿酒精暴露会增加流产、死胎和早产的风险，可导致子代智商(intelligence quotient，IQ)及注意力得分降低。孕妇酗酒可导致胎儿酒精综合征，新生婴儿具有小头畸形发育缺陷并有终身神经发育障碍[10]。胎儿酒精暴露，是造成智力障碍最常见的可预防性因素，备孕夫妇为了自身和下一代的健康应戒酒，自觉回避酒精摄入。

近年来国内吸食毒品者屡见不鲜，宫内大麻暴露可致胎儿生长受限、出生时头围小、尖声哭泣、睡眠困难等，纵深研究显示，对远期学习成绩、智力发育、抑制反应和不法行为均会产生负面影响。乳汁中之大麻浓度高于母血含量，对婴儿第一年之神经发育有影响，因此，反对吸食大麻的女性哺乳。

可卡因属中枢神经兴奋剂，可穿透胎盘和胎儿血脑屏障，可卡因暴露与宫内生长受限、低出生体重和小于胎龄儿有关。孕期滥用可致早产、胎膜早破、胎盘早剥和子痫前期。暴露于可卡因的新生儿可发生进食困难、嗜睡和癫痫发作。

冰毒(甲基苯丙胺)是強效兴奋剂.半衰期长，可穿透胎盘血管屏障并通过乳汁分泌，其造成的胎儿、新生儿危害包括宫内生长受限、低出生体重及高比例的新生儿重症监护入住率。

孕期滥用阿片类止痛药物，如海洛因、美沙酮等可致不良妊娠结局的发生增加6倍，可发生典型的婴儿戒断综合征，影响中枢神经系统、自主神经系统及胃肠系统发育。因此，备孕期妇女务必配合康复中心、多学科协作坚决戒掉毒瘾，慎重应用止痛剂，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物[11]。

2.4避免家庭暴力、高强度工作和高噪音环境

家庭暴力是全球共同存在的问题，与经济状况、受教育程度及文化层次关系不大，但与施暴者的精神心理健康关系密切[12]。而家庭暴力，高强度及长期高噪音环境下工作是造成妊娠期重症抑郁发作(major depressive episode，MDE)的多个危险因素。MDE改变了孕妇体内生理环境，对母体妊娠期和产后的功能产生负面影响。研究证实，妊娠期抑郁发作可导致低出生体重和早产，其子代可出现不安全性依恋，睡眠、进食障碍之风险，宫内暴露抑郁症的孩子16岁患抑郁症的风险是其他孩子的4倍。因此全社会和每个家庭都应重视精神心理疾病的诊断治疗，关心妇女从备孕开始，调整适宣的工作及环境，构建良好的社会风气及和谐家庭氛围，心情愉悦，是保证孕期母婴健康的关键之一。

2.5避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质及宠物

建议孕妇，育龄妇女及儿童每周吃2～3次不同的鱼类.但避免食用鲸鱼、鲨鱼、剑鱼、方头鱼4种含汞超标的鱼类。为避免胎儿先天性弓形虫病发生的风险，建议避免接触被弓形虫感染的猫及食用生的或未熟的肉制品。从事接触放射线、铅、汞、苯、砷.农药及在高温环境下工作之女性.备孕期开始应调整工作。

2.6选择合理运动方式

建议备孕妇女每天中等强度运动30分钟，如步行5 000步左右或每周中等强度运动150分钟，保证健康体质[7]。

3孕前常规保健

3.1评估

对所有计划妊娠的夫妇均应认真评估孕前有无高危因素，询问其年龄、职业、文化程度、籍贯、体重、身高、生活习惯、饮食营养、家庭经济、运动、劳动情况、工作环境、人际关系，有无吸烟、饮酒、吸毒、家庭暴力。了解计划妊娠夫妇的健康状况，有无精神/神经系统疾患，如抑郁症、焦虑症、癫癇、偏头痛等。评估既往慢性疾病史，心血管系统如：有无先天性心脏病、瓣膜病、高血压病、冠状动脉疾病；有无呼吸系统疾病，如：哮喘、肺结核；有无消化系统疾病，如：肠炎、胃溃疡、乙型肝炎；有无尿道畸形、尿路感染；有无内分泌系统疾病，如：甲状腺功能低下、亢进、糖尿病；有无结缔组织疾病，如：系统性红斑狼疮等；有无血液系统疾病，如：贫血、地中海贫血或血小板减少性紫癜。凡有上述疾病史者请看相关专科医生，进一步诊治，并确定适宜妊娠时机。了解其家族史，如：有无双胎分娩史、子痫前期家族史和遗传病史，对不宜妊娠者应及时告之。详细了解不良孕产史，如：有无畸胎、流产、早产史，前次分娩方式，是否为瘢痕子宫等。

3.2体格检查

进行全面体格检查，包括心肺听诊，进一步了解其心肺健康状况；测量血压、体重，计算BMI；常规妇科检查以排除生殖道畸形、炎症、肿瘤等疾患。

3.3孕前必查项目

所有准备妊娠之女性必需检查以下项目：血常规；尿常规；血型(ABO和Rh血型)、肝功能、 肾功能、空腹血糖水平、乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)筛查；梅毒血清抗体筛查；人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiencv virus，HIV)筛查；地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地区)。

4孕前备查项目

针对备孕妇女的病史及查体结果,有条件的医院或有指征时可开展备查项目：子宫颈细胞学及HPV检查(对1年内未进行宫颈细胞学检查的育龄妇女，或HPV高危感染者以排除宫颈病变)。 TORCH[toxoplasma(弓形虫)，others(其他)，rubella(风疹病毒)，cytomegalovirus(巨细胞病毒)，herpes(单纯疱疹病毒)筛查]。阴道分泌物检查(可行常规检查、阴道微生态检查及淋球菌、沙眼衣原体检查，以排除生殖道感染)；甲状腺功能检测，75g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)。针对高危妇女可行血脂水平检查，腸道菌群检查，幽门螺旋杆菌检查，妇科超声检查，心电图检查，胸部X射线检查等。

孕前保健与孕期保健、产褥期保健同属围产期保健极为重要的一部分，也是生命早期1 000天的重要组成部分，孕前保健决定妊娠分娩全过程的安危和子代的健康，孕前保健关系到民族素质的提高，应引起全社会特别是围产保健工作者的高度重视。