抗阻力训练在乳腺癌患者术后相关上肢淋巴水肿的应用进展①

邱慧，刘均娥，韩静

首都医科大学护理学院，北京市100069

患侧上肢淋巴水肿是乳腺癌患者最常见的术后并发症，发生率约20%[1]。它是指由于淋巴循环障碍引起的淋巴液在组织间隙的滞留，对患者的身体、心理都会造成严重的不良影响[2-3]。研究发现，乳腺癌患者术后进行适当强度的力量训练对改善其生理、心理上的问题都具有显著效果，具体表现在可以降低淋巴水肿恶化程度[4]，增加肌肉力量和肌肉耐力[5-6]，改善癌因性疲乏[7]，增强日常生活活动能力[8]，提高生活质量[9]等几个方面。抗阻力训练也称为抗阻力运动或力量训练，通常指身体克服阻力以达到肌肉增长和力量增加的运动[10]，主要包括对抗性运动和利用力量训练器械，如哑铃、举重等[11]。

本文主要综述国内外抗阻力训练在乳腺癌术后淋巴水肿患者中的应用现状，包括应用开始的时机、具体的训练方案、评价的指标和影响抗阻力方案实施的因素，旨在引起临床护理人员的重视，为医务人员设计乳腺癌术后抗阻力训练方案做出指导。

1 作用机制

随着定量淋巴造影技术的发展以及淋巴淤滞造影技术的出现，有学者发现上肢淋巴水肿患者肌肉的淋巴引流量明显超过皮下组织引流量，是上肢淋巴液的主要来源和引流通路。腋窝淋巴结清除增加了上肢淋巴泵输出淋巴的后负荷，术后初期上肢肌肉和皮下淋巴引流量代偿性升高，由于长期超负荷做功导致泵功能衰竭而出现失代偿性淋巴水肿；肌肉淋巴引流速度下降幅度明显超过皮下组织，并且与水肿程度呈正相关，提示肌肉淋巴引流受损是导致上肢水肿的主要原因[12]。Bok等[13]通过超声检测到，患者进行抗阻力训练，不会引起额外的肿胀，而是通过减少皮下组织的厚度，增加肌肉的厚度，然后通过肌肉泵作用引流淋巴液来减少手臂的周径。淋巴液的引流主要有两种途径，一种是通过淋巴管上的锚丝对皮肤表层的牵拉作用促进淋巴回流[12]，另一种是通过肌肉的收缩刺激淋巴管引流淋巴液。乳腺癌患者在抗阻力训练中可以通过患侧肌肉的锻炼，推动淋巴液向心流动[14-15]。

2 应用

2.1 抗阻力训练开始的时机

研究发现，患肢淋巴水肿可以出现在乳腺癌术后数月甚至数年以后，且终身均有发病的风险[16]。乳腺癌患者术后和化疗时均处于患肢淋巴水肿的“潜伏期”[17]。针对患肢淋巴水肿“潜伏期”的乳腺癌患者是否可以进行抗阻力训练的研究，已取得肯定的结论[18-19]。有研究者在乳腺癌术后的第4周开始对患者实施抗阻力训练，结果并没有加剧患者患淋巴水肿的风险，患者的肌肉力量也得到增强[9]。Courneya等[20]选取接受辅助化疗期间的乳腺癌0～Ⅲ期患者，经力量训练17周后发现，患者不但没有出现上肢淋巴水肿，而且化疗疗程的完成度有效提高。Cormie等[4]以出现患肢淋巴水肿的患者为研究对象，发现高负荷或低负荷上身体抗阻力训练不会增加患肢的肿胀程度。这表明，在乳腺癌患者出现患肢淋巴水肿时，同样可以进行抗阻力训练。

2.2 运动方案

完整的抗阻力训练方案主要包括训练内容、强度、频率、锻炼量(组)、重复次数等。目前针对乳腺癌术后患者相关淋巴水肿的抗阻力训练尚没有统一的标准，可分为单一抗阻力训练为主的运动方案和与其他疗法联合的运动方案。

2.2.1 以局部上肢肌肉锻炼为主的抗阻力训练

以局部上肢肌肉锻炼为主的抗阻力训练主要是指在运动中着重锻炼上肢肌肉的训练，如肱二头肌、背阔肌、斜方肌、三角肌等[9,21]。局部上肢肌肉抗阻力训练可以增强患者的上肢力量，满足患者日常的生理需求，提升患者对自身及生活的信心和希望，更好地促进术后康复。

Bloomquist等[22]选择处于康复期，但存在淋巴水肿风险的患者20例进行上肢抗阻力训练；干预方案以4个动作为主，分别为胸部推举，背阔肌下拉，肱二头肌、肱三头肌屈曲和伸展；高强度组采用渐进式增强的负荷，第1周运动强度为70%1 RM(一次举起的最大重量)，第2周递增至80%1 RM，从第3周开始递增至80%～90%1 RM，每次3组，每个练习动作重复6～8次；低强度组每次2组，每个练习动作重复15～20次；干预时间为1年；结果显示，两组手臂淋巴水肿体积、细胞外液的情况以及水肿的症状无明显差异。

Cormie[4]等发现，高负荷或低负荷上身体抵抗运动均不会增加肿胀或水肿症状的严重程度，中度到高强度抗阻力训练能显著提高肌肉力量、肌肉耐力和患者的生活质量。这说明中度到高度负荷的抗阻力运动能使患者获得较大的收益。

李鹤[23]开展化疗期间居家抗阻力研究，发现干预组患肢握力、肩关节外展活动度都明显高于对照组，且对于生活质量的评分以及创伤后成长的评分也比对照组高。

2.2.2 以全身肌肉锻炼为主的抗阻力训练

以全身肌肉锻炼为主的抗阻力训练是指在训练的设计中以全身肌肉群的锻炼为主，包括上肢肌肉群和下肢腿部肌肉群[6]。全身运动康复训练对患者术后出现体能下降、应对化疗放疗带来的副作用、情绪低落、社会交往减少有着积极的效果，还可以提高患者的生活质量[24]。

Ammitzbøll等[25]为了探索抗阻力训练在预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿中的效果，设计了一项实验，目前实验尚处于可行性研究阶段；研究共纳入6例乳腺癌术后并发淋巴水肿危险因素的患者；该训练包括5个为期4周的模块，抗阻力训练包括热身和运动训练10～15 min、力量训练40 min，运动计划涵盖上肢所有主要肌肉群和下肢的大肌肉；每周锻炼3次，每节课至少6次强度练习，上半身3次，下半身3次，每次3组；12周之前采用低强度负荷运动，12周～50周采用中等强度运动，共50周(前20周在医院，后30周在家中)；经过可行性评价，该研究设计具有较好的可行性和可接受性，患者的肌肉耐力、力量和肩部活动范围都有较大的提高，依从性较好。

未来还需要进行大样本的随机对照实验评价抗阻力训练的预防效果。

2.2.3 抗阻力训练联合其他疗法治疗上肢淋巴水肿

目前，针对上肢淋巴水肿的治疗主要有手术治疗和保守治疗[26-27]，国际淋巴学会推荐综合消肿疗法(complete decongestive therapy,CDT)作为治疗上肢淋巴水肿的金标准，包括淋巴引流术、适当的运动、低张力压力绷带包扎和皮肤护理[28]。在第1阶段消肿期，通过专业的治疗，减少水肿的体积。在第2阶段，配合使用绷带并进行康复训练，从而达到一个效果的巩

固[29]。

主动的康复训练和手法的刺激可以在含有淋巴结的正常组织与淋巴回流障碍区域之间建立尽可能广泛的联系，引流病变水肿区过多的淋巴液[30]。

Do等[31]研究表明，与对照组相比，在CDT强化期及其后期，有腋窝淋巴水肿的患者可以安全地进行中等强度的阻力运动，上肢抗阻力运动在乳腺癌患者的手臂功能恢复和肌肉力量的提升上起到积极的作用。

苏久龙等[32]研究发现，与对照组相比，治疗组在上肢淋巴液引流量、上肢周径减少值以及体积差值均优于对照组，证实抗阻呼吸训练联合CDT可进一步增加乳腺癌术后患侧上肢淋巴回流量，减轻淋巴水肿。

徒手淋巴引流术结合抗阻呼吸训练，对乳腺癌术后肢体淋巴水肿的疗效更明显，并且坚持进行功能锻炼，进行多维度康复，能够有利于效果的维持，从而减少患者的经济负担[33]。

2.3 评价指标

2.3.1 客观

客观评价指标主要包括患肢淋巴水肿的发生率[4-5]、患侧肢体的肿胀程度的变化[22]、肌肉力量[34]和肩部活动范围[35]等。患肢淋巴水肿的发生率是最常见的评价指标。

Schmitz等[21]在对处于淋巴水肿“潜伏期”的72例患者进行抗阻力训练后，实验组8例(11%)发生淋巴水肿，对照组13例(17%)发生水肿；实验组淋巴水肿发生率较对照组明显下降；在至少清扫过5个淋巴结的患者中进行二次分析发现，实验组较对照组手臂肿胀发生率减少70%，并且肌肉力量和日常生活活动能力都显著提高，也证明了渐进式抗阻力训练没有增加乳腺癌幸存者淋巴水肿发病风险。

2.3.2 主观

主观评价指标为患者的主观反馈，如使用视觉模拟量表测量症状的严重程度[22]。有研究者在测量过程中除了测量客观指标外，也会注重患者在运动锻炼中的反馈，如利用自制的问卷调查患者自身感觉、焦虑和抑郁状况、疲劳指数及生活质量[25]。主观评测指标可以帮助研究者在水肿的客观指标没有出现前就进行运动方案的调整，对方案的顺利实施具有重要意义。

3 建议

乳腺癌术后相关淋巴水肿患者进行抗阻力训练的积极作用已经得到证实，但是目前国内抗阻力训练的研究还较少，国内外尚未形成统一的指导性的运动方案。在今后的研究中应注意以下几个方面。

首先，在实施抗阻力训练的初期，运动强度宜采用渐进式的增加，这能够帮助患者更好地掌握动作技巧，从而减轻肌肉酸痛和减少运动损伤，逐步提高机体的适应能力。此外，在实施抗阻力训练时，也应该综合考虑患者的客观测量评分和主观症状的感受，及时调整运动方案，可以避免损伤，更好地促进患者的康复。

其次，干预方案的设计应该考虑到患者的实际情况，通过设计灵活的训练计划，增强乳腺癌术后患者的积极性。同时综合患者的人口学因素、行为因素、自身健康因素、社会认知因素[36-37]，评估患者的自我效能感[38]和自我管理行为，提高患者的依从性和自我管理技能。

最后，研究的设计应增加样本数量，开展随机对照实验，以探索抗阻力训练对乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的影响为重点。

4 总结和展望

乳腺癌术后患肢淋巴水肿起病隐匿，进展缓慢，一旦发生很难治愈，因此预防显得尤为重要。抗阻力训练通过肌肉泵作用增加淋巴液体的流动，从而潜在地改善肌肉功能，已成为一种重要的水肿防治方法[25]。目前乳腺癌治疗已迈入建立以患者为中心的“全程、全方位”跨学科管理模式的新阶段。如何结合我国的乳腺癌患者的运动特征，制定科学的抗阻力训练方案，从而有效预防和管理术后淋巴水肿，以达到最佳的康复效果成为未来研究的趋势。