腹诊在心脏疾病诊疗中的作用*

王宏芳，赵英强

(1. 天津中医药大学，天津 300193； 2. 天津市河西区挂甲寺街社区卫生服务中心，天津 300210；3. 天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

腹诊是中医传统诊断方法之一，狭义的腹诊专指腹部触诊，广义的腹诊包括胸部及腹部的望闻问按触等诊疗手段。在世界医学史中，腹诊不仅在中医历史上源远流长，日本汉方医学也对腹诊作了详细论述。近年来，随着中医针药技术的发展和舌诊、脉诊的不断客观化、标准化，以及新型诊疗技术的层出不穷，腹诊技术的应用比率有所下降。腹诊很大程度已经由腹部超声所代替，但仍有其不可替代的作用，尤其在中医诊断中更加不容忽视。

在心脏疾病诊疗中，腹诊起到了诊断、鉴别诊断的作用。典型心血管疾病可根据临床表现、腹诊心胸部、心电图、心功能彩色多普勒、心脏血管造影等手段得以确诊，非典型性心血管疾病的检出率相对较低。一些诊断为消化系统疾病、心身疾病、肝胆疾病、代谢疾病的患者，很多由于心脏疾病产生的病理生理现象造成误诊。有研究表明[1]，在86例诊断为老年消化系统疾病的病例中，心脏疾病误诊率达37.21%，此时应用腹诊进行鉴别诊断既简单快捷又必不可少。

1 腹诊的源流

腹诊最早见于《黄帝内经》(以下简称《内经》)，如“诸胀腹大,皆属于热”“诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热”，这是对腹诊的早期论述。《伤寒杂病论》全书中有1/3的条文涉及腹诊，用方证对应的方式将腹诊应用于临床。《伤寒论》中对腹诊的大量应用奠定了后世腹诊诊断疾病的体系基础。日本稻叶文礼的《腹证奇览》与久田叔虎《腹证奇览翼》[2]均在此基础上成书。另外，腹诊在《难经》《诸病源候论》《千金要方》《外台秘要》中均有描述，其中《诸病源候论》还具体论述了腹诊的方法及如何指导辨证论治。这些著作虽未正面讨论腹诊在心脏疾病诊断中的作用，但很多论述均可作为心脏疾病与其他疾病鉴别诊断的依据。

2 腹诊的概述

中医自古有“司外揣内”之说，表明人体内在脏腑、气血津液可从外在判断。《诸病源候论》[3]首先提出，将腹部分为心下、心腹、胃脘、胸胁、胁下、绕脐、大腹、小腹等8个部分。后人根据国内外对腹诊分区综合后，形成了标准化九区分布[4]，分胸胁部和脘腹部，具体为心下、胃脘、大腹、小腹、少腹、胁肋、虚里、左右胸、胸膺。腹诊的施诊方法包括望诊、闻诊、问诊、按诊、触诊等。《诸病源候论》将腹诊的手法分为抑按、起按、揣摸、推移、切按、动摇、转侧、持之等手法，是至今为止对腹诊论述较为系统的论述之一。通过观察胸腹部形态、皮肤情况、触摸局部温度、按压腹壁紧张度、触诊局部脏器等方法，综合判断体内气血津液阴阳情况，是中医“全息反馈”机制的具体体现，腹诊已证实在一些领域起到重要作用。李夏平[5]等发现，腹诊在肿瘤的诊断和预后判断中具有重要意义。儿科名老中医江心镜在多年临床诊疗中总结经验，形成一套小儿腹诊方法，为儿科这门“哑科”开辟了新的思路[6]。张红等将腹诊应用于妇科疾病诊疗中，大大提高了疾病诊疗水平[7]。目前腹诊在心脏疾病诊断中使用率不足30%，但综合分析古今医籍文献发现，腹诊应作为心脏疾病诊断的常规手段之一。

3 腹诊与心脏疾病

心脏疾病分为虚实两端，虚证为气血阴阳亏虚，实证为痰饮火瘀阻滞。心为十二官之主，主血脉，藏神明。心的生理活动受阻主要体现在血脉的运行障碍和情志思维活动异常。根据五行理论，心脏功能失调也可直接影响其他脏腑功能运行，因此通过腹诊判断气血运行、了解虚实变化、诊察胸腹部脏器功能，可直接或间接地了解心脏情况。

3.1 腹诊查心

纵观古代文献记载，腹诊关于心脏疾病的阐述包括心悸、胸满、心烦、心烦满、心中懊憹、心下满、心中痞、心中痛、心下坚及心下痞坚等，这些描述都与患者自述有关，结合按、触等诊断方法，分为如下几个层次。

3.1.1 心悸 心悸属患者自述症状，也可通过按虚里来获知。在《伤寒论》中有关于心悸的描述：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。又如“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”指出心悸由于心气虚或心血虚导致，气虚无力收束汗液，血液通过汗液流失形成心悸，应用桂枝甘草汤。当心血不足、无力濡养心脏时，出现心悸甚至心律失常，应滋阴益气养血用炙甘草汤。在日本汉方医学腹诊专著《腹证奇览》[8]中也明确论述了按虚里手法，其中一法为医者右手在患者心前区由上而下左右移动，以查虚里搏动及心烦胸闷之候，并将其命名为“覆手按压法”。然所谓惊狂、烦躁、烦惊、目眩、气上冲、奔豚气上冲之类，皆为动悸之变候。《素问·平人气象论》记载：“盛喘数绝者，则病在中；结而横，有积矣；绝不至曰死。乳之下其动应衣,宗气泄也。”可见虚里为诸脉之所宗，喘为肺气泄，按之结聚则心肺气积而不通，按之应衣则心肺之气外泄。《中医诊断学》[9]中也提出，虚里搏动按之应手，动而不紧，缓而不怠谓之正常。虚里搏动移位提示心脏增大或肺胀、结节等，虚里搏动减弱可见于宗气内虚，亦见于心包积液、胸膜病变，虚里搏动增强见于宗气欲绝之危重病或甲亢、贫血等。

3.1.2 懊憹 心中懊憹出自《伤寒论》，后世被广泛应用于临床。懊憹表示心中郁郁而烦，胃中空虚嘈杂，欲吐不吐之感。金·成无己有言[10]：“心恶热，热甚则必神昏，是以剧者反复颠倒而不安，心中懊憹而愦闷。懊憹者，俗谓鹘突是也。”临床上应用腹诊区分胃部器质性疾患与虚烦内热之证，常与痞证相鉴别。在心血管疾患中，单纯心中懊憹无其他症状者临床上应用清虚热除烦之法如栀子豉汤；若患者病情较重，实邪乘虚而入，结于心下，心下石硬，形成结胸证，腹诊心下部，按之应手，疼痛拒按，如有石状给予陷胸汤以治之。

3.1.3 胸闷、心下满 胸部满闷不舒，可观察到胸部或心下部饱满，甚至出现桶状胸，胀满不适，或伴有喘息、咳嗽、恶心等症状。患者胸阳不振，或气血两虚，邪气因入，与正气相搏，甚则引动寒饮水湿，痹阻心脉。方明[11]等收集临床主诉为“胸闷”病人694例，心电图检查结果分析其中49.71%患者为异常结果，其中缺血性改变占13.85%，因此诉胸闷、心下满病人心脏疾病患病率明显高于正常人，但不能排除肺部疾患、脾胃病或心脏神经官能症。戴天章所著《广瘟疫论》[12]中对腹诊心下满兼夹证作了论述：“心下虽满痛，按之则软，略加揉按，则漉漉有声，此证夹水之辨也。”又如“胸膈胁肋四肢有痛,不可按而濡者,即为蓄血确验”。临床上，冠心病、陈旧性心梗、慢性心衰等均可合并此症状，治疗上应益气养阴、活血化瘀，并根据不同兼证施以相应之法。

3.1.4 痞证 在现代医学中，“痞”与“满”意义相仿，因此常以“痞满”一词连用，但在古代文献中，痞证与满相互区别。《说文解字》[13]言：“痞，从广，否声，痛也。”《伤寒论》有云：“按之自濡，但气痞耳”，说明痞证的成因为中焦气机郁滞不通，气与水相结合而成痞。通过腹诊区分痞证与结胸证，前者触之柔软无形、按之不痛，后者触之硬满而疼痛。泻心汤为治痞证的代表汤剂。痞证可见于胸痹病中，如“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”，治疗当以通阳化气散结为主。另有一些医家[14]提出“心痞证”之说，主张冠心病心绞痛合并痞证谓之心痞证，并拟“宁心消痞方”作为治疗此病主方。

3.1.5 心下痛 心下痛在西医中属于心绞痛范畴，可见患者自述或按压心下部疼痛不适。《金匮要略》[15]提出“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，可见心下痛为实证的一种。在现代临床研究中，大柴胡汤治疗心绞痛同样受到学者重视。孙艳[16]等将大柴胡汤合并消心痛运用于稳定性心绞痛治疗中，疗效优于对照组。另一方面，《素问·脉要精微论》中明确提出：“诊得心脉而急……病名心疝,少腹当有形也”，论述了“心疝”与少腹的关系。《灵枢·胀论》中也有相应论述:“微滑为心脉，引脐，小腹鸣”，指出通过听诊少腹鸣，触诊少腹有形，患者心下疼痛，结合舌脉可提示有寒凝心脉之“心疝”，应以散寒止痛之木香散或四逆汤治之。

3.2 腹诊其他部位

3.2.1 腹内压与心脏 腹内压指腹腔内稳态压力，正常人腹内压为5～7 mmHg，大于12 mmHg为腹内高压，大于20 mmHg为腹腔间隙综合征[17]。研究显示，腹内压增高可引起炎症细胞因子激活，介导体内免疫反应[18]。同时刺激体内白介素(IL) -1、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α) 分泌[19]，导致多器官衰竭。

余剑[20]等通过实验证明，腹压高确可增加心脏负荷，影响心脏功能。腹压增高时，胸腔压力随之增高，冠脉和主动脉受压，心脏后负荷增加，心肌耗氧量提高，激发血管内皮因子导致冠状动脉痉挛和心肌缺血缺氧，加重心肌损伤。宋铁鹰[21]发现，在妇科手术中，气腹压力越高则NT-PROBNP越高，可见腹压升高对心功能有一定影响。

老年便秘患者排便时腹内压急剧升高可能导致心脏功能急性损伤，因此保持大便通畅对心功能不全、冠心病患者十分重要。各种其他原因导致的胸腹压增高如胸水、腹水，应当控制原发病并降低腹压，以免造成由于胸腔压力升高而导致的心脏不适。诊断心脏疾病时，常规腹诊腹内压情况可降低误诊、漏诊率。

3.2.2 肝胆疾病对心脏的影响 《薛氏医案·求脏病》[22]有云：“肝气通,则心气和,肝气滞，则心气乏”，指出肝气调达对心脏功能的影响很大。《素问·六节藏象论》说:“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气”，表明肝主筋膜，人体的运动、生理活动、五脏的代谢与肝脏关系密不可分。人体筋膜无处不在，心脏的舒缩功能也受到肝脏的调护。五脏相生相克，心气虚则无力制衡肝木，易形成肝气郁结，肝郁日久化火，火易耗伤心血，影响心脏功能。可见在心脏疾病的诊疗中，腹诊对肝脏的评估同样起到重要作用。

《难经·五十六难》[23]曰：“肝之积，名曰肥气，在左肋下，如覆杯，有头足……心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下。”患者诉胸胁苦满、胁肋胀痛、胁下拘急时，应当通过腹诊胁肋部，当胁肋部下压抵抗、压痛或深压痛时应进一步检查肝胆疾病，此时应以疏肝理气之法治疗由于肝失疏泄导致的心脏疾患。

3.2.3 脾胃疾病对心脏的影响 从生理角度上看，心属上焦，脾属中焦，心脾关系密切仅一膜之隔。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”可见饮食入胃，经过运化腐熟，脾气传输，上输于心，化赤为血，流经百脉。脾为后天之本，脾的功能决定了心血是否充盛、心脏功能是否良好[24]。从病理角度上看，“脾为生痰之源”，脾失健运则痰浊内生，阻滞气血运行，形成瘀血等病理产物影响心脏功能。

有研究发现[25]，胃肠系统内壁中有神经感受器，当饱食、便秘等刺激胃肠神经感受器时，易引起儿茶酚胺物质分泌增加，刺激交感、副交感神经，造成心肌损伤、心绞痛、心律失常。流行病学研究证实[26]，幽门螺杆菌(Hp)感染是冠心病发病危险因素之一，Hp菌感染患者中冠心病发病率明显高于非感染人群[27]。

心脏疾病腹诊时当考虑脾胃疾病，若脾气虚则可见面色白光白甚至浮肿，腹部压痛喜按，此时应健运脾胃，补益后天之本。若发现患者腹部紧张、燥屎内结、频转矢气，考虑胃热内生，应用阳明下法荡涤肠胃，推陈致新。

4 总结与展望

4.1 腹诊历史悠久，在古代文献中有大量的论述。使用中药治疗疾病时，在望闻问切的基础上合理应用腹诊，可以进一步明确疾病的病因病机。在心脏疾病诊疗中，通过胸部触诊可以直观体察心脏跳动、血流情况，判断气血运行；通过腹部触诊，综合评估腹直肌紧张程度，肝脏、脾脏生理病理情况，结合患者症状、体征对疾病进行更全面的认知。临床上，典型心脏疾病通过症状、体征、辅助检查可直接诊断，如何降低非典型心脏疾病误诊率，提高心脏病检出率、治疗率是目前需要重视的问题，常规应用腹诊可有助于疾病鉴别诊断。

4.2 目前腹诊技术仍停滞不前，关于腹诊仪的探索尚未引起医学界的重视，腹诊技术有待进一步改善和提高，腹诊在心脏疾病诊疗中的使用有待规范化、标准化。另一方面，经脉的循行具有一定规律性，相应经别、经筋、皮部对应脏腑器官已成为中医学界的共识，在此基础上进行腹诊是否可更多的挖掘疾病的本质，还有待进一步的探讨。