女性自发性冠状动脉夹层的流行病学特点、危险因素及预后

陈璐综述，秦明照审校

作者单位：100730 北京市，首都医科大学附属北京同仁医院 老年医学科

自发性冠状动脉夹层（SCAD）是一种较为少见的冠状动脉疾病，但在年轻女性及缺乏冠心病易患因素的患者中相对常见，是急性冠状动脉综合征（ACS）及猝死的重要原因。作为一种独立的疾病，SCAD与动脉粥样硬化引起的ACS在临床管理和预后方面存在差异。与男性SCAD相比，女性SCAD有其特殊的危险因素、临床表现、治疗策略及预后。

1 自发性冠状动脉夹层定义

SCAD是指因冠状动脉内膜自发性撕裂或冠状动脉壁内出血造成的内膜和中膜分离，形成假腔，对真腔造成压迫，影响或阻断冠状动脉血流的冠状动脉疾病。SCAD与动脉粥样硬化或创伤无关，是非医源性因素所致的冠状动脉夹层[1，2]。

2 女性自发性冠状动脉夹层的流行病学特征

1931年，Pretty首次报道了一例42岁的白人女性因突发剧烈胸痛猝死，尸检发现冠状动脉夹层[1，3]。关于SCAD的发病率，目前报道较少。Tweet等[4]报告，1979～2009年美国奥姆斯特德县SCAD平均年发病率为0.26/100 000人，其中女性发病率为0.33/100 000人。因少数无症状患者及出现症状即猝死的患者可能未被检出，故SCAD的真实发病率未知[1]。SCAD在所有冠状动脉造影病例中的检出率为0.07%～1.10%，在ACS患者中检出率为1.7%～4.0%，在猝死病例中检出率为0.5%[5，6]。

在 SCAD 患者中，女性比例较高，占 81%～92%[7，8]。SCAD在18～84岁人群中均有病例报道，患者平均年龄42～53岁，女性患者年龄通常在45～53岁之间，围产期女性约占女性 SCAD 患者的 30%[1，2，5]。妊娠相关 SCAD（P-SCAD）是指妊娠期间及产后发生的SCAD，妊娠5周至产后2年均可发病，发病率为1.81/100 000名孕产妇，约占SCAD的10%，多 在 31～39岁发病[1，9]。22%～35% 的 50岁以下 女 性 ACS及21%～43%的妊娠相关急性心肌梗死（AMI）原因为SCAD，SCAD是女性ACS发病的重要原因之一[1，2，10-13]。

SCAD可发生于冠状动脉任何部位，以左前降支发生率最高，占32%～46%，且女性多见[2，14]。左前降支及其分支、左回旋支及其分支、右冠状动脉及其分支、左主干受累比例分别为45%～61%、15%～45%、10%～39%、0～4%。在所有冠状动脉节段中，左前降支中远段是常见的发生部位，多血管SCAD发生率约为9%～23%[2]。左主干及多血管受累更多见于P-SCAD[8]。

黄浙勇等[15]在16 526例行冠状动脉造影检查的患者中，发现SCAD患者17例，诊断率为0.10%，平均年龄（49.06±10.73）岁，其中女性患者13例，占76.5%，平均年龄（47.92±11.18）岁；女性患者中有11例累及单一血管，其中7例累及左前降支。另有学者在60例行冠状动脉造影检查、年龄≤50岁AMI的女性中，确诊SCAD患者21例（35%），平均年龄（44.40±4.10）岁；SCAD患者中20例累及单一血管，其中14例累及左前降支[16]。

3 女性自发性冠状动脉夹层的病理特点、危险因素及发病机制

SCAD可发生于血管壁内膜、中膜、外膜三层结构的任意一层中或两层之间，但多发生于中膜的外三分之一[1，2]。目前SCAD的病理进展有两种理论：（1）内膜自发撕裂：管壁不连续（内膜撕裂）导致血液从真腔进入假腔，形成血管壁内血肿，并逐渐累积导致壁层分离形成夹层；（2）滋养血管自发出血：由于血管壁中膜滋养血管过于密集产生破裂而致血管壁内出血、壁层分离形成夹层。内膜自发撕裂更多见于女性SCAD患者[16]。

女性SCAD的病因尚不明确，其危险因素主要包括妊娠、性激素水平、肌纤维发育不良（FMD）、弥漫性结缔组织病（CTD）、遗传性动脉疾病、吸烟、高血压、高脂血症、2型糖尿病、滥用可卡因或咖啡因、强烈的情绪变化、抑郁状态等[1，2，17]。罕见情况下，可见SCAD与冠心病并存。

SCAD的发病机制仍然未知，多种危险因素组合可增加该病的易感性。女性SCAD高危人群较为特殊，患者通常较少合并传统心血管危险因素，其发病机制受多种因素影响，可能与冠状动脉内皮细胞承受的剪切力增大、冠状动脉迂曲、冠状动脉血管壁结构薄弱等有关[18]。

3.1 妊娠

P-SCAD是女性妊娠或产后发生AMI的主要危险因素。大多数P-SCAD发生于妊娠晚期或产后早期，但多发生于产后第一个月甚至产后第一周[14，19]。P-SCAD发病机制尚不明确，推测妊娠早期血液动力学改变，如全身血容量增加、红细胞质量增加、心输出量增加、全身血管阻力下降；围产期总血容量及心输出量均增加约50%，且心输出量在分娩阶段还需再增加50%～80%；产后子宫收缩及血容量大量进入体循环，导致每搏输出量和动脉压力急剧增加，上述血液动力学改变引起冠状动脉血管内膜撕裂，导致妊娠、分娩或产后早期出现SCAD[19，20]。P-SCAD的高危因素包括黑人、慢性高血压、血脂代谢异常、长期抑郁、高龄妊娠、多次妊娠、不孕症治疗及先兆子痫等[2，9]。P-SCAD患者往往更年轻，ST段抬高型心肌梗死发生率更高，中期及远期随访显示患者左心室收缩功能更低（左心室射血分数＜35%），因此与非P-SCAD的ACS患者相比，P-SCAD患者预后更差[14，20]。

3.2 性激素

SCAD主要影响年轻女性，女性初潮时间提前、口服雌激素治疗都会增加SCAD的发生风险，提示SCAD发病可能与性激素水平相关[21]。性激素水平的变化也是围产期发生SCAD的重要原因之一[11]。冠状动脉上的雌激素受体和孕激素受体在其中起重要作用，围产期高水平的雌、孕激素使正常动脉壁结构发生一系列变化，如平滑肌细胞肥大、嗜酸黏多糖增多，导致细胞间基质缺失、内膜胶原产生减少，嗜酸性粒细胞通过释放溶酶颗粒裂解中膜与外膜结构，使冠状动脉血管壁撕裂，出现 SCAD[1，2，20]。

3.3 肌纤维发育不良

FMD是非动脉粥样硬化性、非炎症性的血管疾病，可发生于任何动脉，常见表现包括动脉狭窄、动脉瘤、动脉迂曲或动脉夹层，主要累及肾动脉、髂动脉及头颈部动脉。研究显示，FMD患者中SCAD的发病比例为17%～86%，且更多见于无心血管危险因素的女性[1，2，22，23]。近年来越来越多的研究显示，SCAD与FMD有明显的相关性，特别是冠状动脉迂曲，FMD可能是女性SCAD发病的重要危险因素[1，2]。

3.4 遗传性动脉疾病与基因

遗传性动脉疾病是SCAD少见的危险因素，约5%的女性SCAD患者合并遗传性动脉疾病[8]。Ehlers-Danlos综合征Ⅳ型（COL3A1基因突变）、马凡综合征（FBN1基因突变）、Loeys-Dietz综合征（TGFBR2或SMAD3基因突变）和其他已知与动脉脆性和夹层相关的基因突变均可导致SCAD[24]。其发病机制可能为冠状动脉中膜退行性变、囊性中膜坏死及局灶性弹性纤维断裂，导致冠状动脉血管壁结构薄弱，增加自发夹层的发生率。一项纳入421例SCAD患者的研究中，1.2%的患者有家族史，主要为母女、姐妹及姑侄等亲属关系，但女性SCAD是否与遗传相关还有待进一步研究[2，8]。

3.5 弥漫性结缔组织病与炎症反应

SCAD通常不伴有全身炎症反应，但CTD如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、结节病、川崎病、巨细胞动脉炎、炎症性肠病等患者潜在的冠状动脉血管炎或全身炎症反应可增加女性SCAD的发病风险。部分女性患者有潜在炎症反应或炎性标志物如C反应蛋白短期升高的表现，慢性血管炎症反应所致冠状动脉血管壁结构薄弱被认为是此类疾病增加SCAD发生率的机制之一[1，2，21]。

3.6 应激因素

生理或精神压力过大是最常见的应激因素。情绪紧张或巨大精神创伤（如家庭成员去世、争吵、婚变）常见于女性SCAD患者[25]。与男性比较，抑郁和其他心理危险因素对女性的影响更大，尤其影响女性缺血性心脏病的发生和发展。女性发生抑郁的比例是男性的2倍，是发生AMI或心原性死亡的重要危险因素，至少增加50%的发病风险[26]。Adams等[27]发现，焦虑、抑郁或精神神经疾病史在女性SCAD患者中发生率高。剧烈运动、胸腔压力增大、情绪变化引起体内儿茶酚胺水平升高等可使冠状动脉内皮细胞承受的剪切力增加，在冠状动脉结构病变的基础上发生SCAD[27]。

3.7 动脉粥样硬化危险因素

与男性不同，大量吸烟、2 型糖尿病、高血压等传统动脉粥样硬化危险因素对女性SCAD的影响较小。有两项研究分别纳入323例及327例SCAD患者，其中女性患者合并糖尿病、吸烟、高血压等危险因素的比例分别为0.9%～4.6%、0.6%～10%和27%～36%。有研究表明，高血压会增加女性SCAD的复发

风险 [6，8，19]。

4 女性自发性冠状动脉夹层的预后

大多数SCAD患者的住院死亡率及远期死亡率均较低，分别为0%～4%和1.2%～8.0%[1，2]。然而Mahmoud等[28]开展的研究于2009～2014年共纳入7 347例SACD女性患者，发现与非SCAD-AMI女性患者比较，SCAD-AMI女性患者的住院死亡率较高，达6.8%，但死亡率逐年降低，由11.4%降至5.0%。心脏骤停为女性SCAD最主要的死亡原因，但大多数患者安全渡过急性期后其远期死亡率较低[11]。

女性复发性SCAD也有大量报道，不同文献报道的复发率差异较大，范围为0%～37%，这可能与研究设计、随访持续时间和复发定义不同有关[1，2]。女性复发性SCAD多出现在首次发病30天内，第1周复发率为10%，5年复发率达27%，且多位于不同的冠状动脉分支或同一冠状动脉分支的不同部位[11，14，28]。除了应用β受体阻滞剂和控制高血压，目前尚无研究显示抗血小板等治疗策略能够降低SCAD复发率[6]。

女性SCAD患者出院后，中期和远期不良心血管事件相对常见，包括胸痛、焦虑、抑郁和主要不良心血管事件（MACE，包括复发性心肌梗死、复发性SCAD、慢性心力衰竭、脑卒中和死亡），其中MACE的发生率为14.6%～47.4%[1，2]。短期MACE的发生主要与复发性SCAD和复发性心肌梗死相关，而远期MACE的发生主要与复发性心肌梗死相关[2，6]。2.0%～3.9%的女性SCAD患者可继发慢性心力衰竭， P-SCAD患者中更常见；最高有3.1%的患者出现死亡；超过50%的女性复发胸痛，目前机制尚不明确，可能与冠状动脉内皮损伤、冠状动脉微血管病变、尚未明确的局部心肌缺血等有关[8]。女性SCAD患者应做好心脏康复宣教，鼓励全面恢复活动，避免剧烈运动，密切随访心脏事件。

5 小结

SCAD是中青年女性ACS、围产期女性AMI的一种相对常见的原因。SCAD的发病率较低，常见于无传统心血管危险因素或危险因素少的女性患者。妊娠、性激素水平、FMD、遗传性动脉疾病、CTD及炎症反应、情绪上的应激因素等均是女性SCAD重要的危险因素。女性SCAD的总体预后较好，但复发率较高，需密切随访患者的不良心血管事件。