内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术治疗上消化道黏膜下肿瘤的临床研究

赵治彬，孔宏芳，王娟

（江苏省泰州市人民医院 消化内科，江苏 泰州 225300）

近年来，随着内镜隧道技术的迅速发展，部分外科手术范畴的疾病成为消化道内镜治疗的适应证。消化道黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT），是指来自于消化道黏膜层以下的病变，大部分为良性肿瘤，但部分具有恶变潜能，尤其是来源于间叶组织的肿瘤，如胃肠间质瘤。既往对于此类疾病，多采取随访观察或外科手术的方式。在内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）和经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）技术成功开展的基础上，内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunelling edoscopic resection，STER）既能对消化道SMT进行完整切除，同时能有效防止消化液腹腔渗漏，与外科手术相比，具有创伤小、并发症少和恢复快等优势。本研究采用STER技术治疗SMT，治疗效果良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月－2017年12月在泰州市人民医院经内镜检查发现SMT的患者32例，进一步行超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）、CT检查明确肿瘤起源、排除消化道外侵犯及转移，经凝血功能、心肺功能等检查排除手术禁忌证。其中，男19例，女13例，年龄34～70岁，平均53.4岁。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者签署手术风险知情同意书，术前禁食8 h，禁水4 h，术前30.0 min静脉使用抗生素预防感染。手术均在气管插管、全麻下进行，操作中使用CO2气泵。手术步骤：①定位：治疗前胃镜头端附加透明帽，内镜下寻找肿瘤，准确定位；②建立黏膜下隧道：在距SMT近口侧直线距离3.00～5.00 cm处食管或胃黏膜做切口，应用注射针向黏膜下注射肾上腺素、靛胭脂、生理盐水混合液，将局部黏膜层隆起，IT刀切开黏膜层，形成1.50～2.00 cm切口，内镜沿切口进入黏膜下，逐步分离黏膜下层及固有肌层，在黏膜下建立纵行隧道，至肿瘤远端1.00～2.00 cm，注意止血；③完整切除肿瘤：内镜直视下，应用IT刀和Hook刀沿肿瘤周围分离瘤体，保持包膜完整性，将瘤体完整切除，注意避免损伤浆膜层；④封闭隧道入口：以氩离子束凝固术（argon plasma coagulation，APC）、热活检钳处理出血灶及可见小血管，生理盐水冲洗隧道，吸引隧道内残留气体及液体，金属夹对缝黏膜切口。标本以甲醛固定行病理及免疫组化检查。

1.2.2 术后处理 术后禁食24～48 h，监测患者生命体征，观察患者有无胸闷、气急、紫绀、发热、腹痛和腹胀等症状，如患者无明显不适，生命体征平稳，逐步过渡至流质饮食。术后常规予以质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）抑酸、止血、抗感染和营养支持等治疗。建议患者术后1、3和6个月内镜随访，观察创面及肿瘤有无复发残留。

2 结果

2.1 临床特征与疗效

32例SMT均来源于上消化道，食管26例，贲门3例，胃底3例。其中，单瘤体31例，双瘤体1例。经EUS诊断，8例来源于黏膜下层（7例位于食管，1例位于贲门），24例来源于固有肌层；31例为低回声隆起，1例高回声隆起。所有SMT均予STER术完整切除，手术成功率100.0%。病变直径0.60～2.50 cm，平均1.24 cm，长径0.80～5.00 cm，平均1.72 cm。手术时间（黏膜切开至手术切口缝合完毕）20.00～120.00 min，平均41.60 min。其中8例黏膜下层手术时间20.00～90.00 min，平均43.75 min。术中使用钛夹4～20枚，平均5.9枚。术后病理：平滑肌瘤26例次，胃肠道间质瘤5例次，神经鞘瘤1例次，脂肪瘤1例次。

2.2 术后并发症

术后21例（21/32，65.6%）患者感胸骨后疼痛，予抑酸等处理，2或3 d均缓解；1例（1/32，3.1%）患者发生皮下气肿，予对症处理后，皮下积气3或4 d内自行吸收；1例（1/32，3.1%）发生气胸，术后氧饱和度波动在85.0%～92.0%，予胸腔穿刺抽气一次，吸氧状态下氧饱和度97.0%，不吸氧时氧饱和度逐步下降，予气管插管吸氧，8 h后拔管，第2天复查胸片右侧气胸，右肺压缩15.0%，双侧颈部及侧胸壁皮下气肿，术后第6天复查胸片，气胸完全吸收。所有患者术后无迟发性消化道出血、消化道瘘和继发性胸腹腔感染。

3 讨论

消化道SMT一般没有临床症状[1]，多在内镜检查时偶然发现，表现为表面覆盖完整黏膜的隆起性病变，可来源于黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层。随着内镜技术的飞速发展，SMT的检出率明显提高，但现有活检技术，如内镜下活检钳活检或细针穿刺活检，难以获得完整的病理资料，病变性质难以确定。而部分SMT，尤其是胃肠道间叶组织肿瘤，具有恶变潜能，当肿瘤持续生长时，会出现浸润及转移等恶性肿瘤的特征。因此，早期完整切除肿瘤，获取准确的病理资料是必要的。

既往对于SMT的治疗，多采取随访观察方式，部分肿瘤体积大引起症状，或随访过程中肿瘤体积增大怀疑恶变的病灶，多采取外科手术治疗。开放性外科手术创伤大，并发症多，恢复慢，而腔镜外科手术在治疗腔内生长的SMT时往往难以明确病灶部位，需消化道内镜辅助治疗。因绝大部分SMT很少发生区域淋巴结转移[2]，为内镜下局部切除提供了理论基础。对源于黏膜肌层、黏膜下层的SMT，ESD可完整切除，操作安全、并发症少。对源于固有肌层的SMT，可采用内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）和内镜全层切除术（endoscopic fullthickness resection，EFR）[3-4]等，但易出现穿孔或“人工穿孔”，内镜下钛夹缝合技术或荷包缝合技术可修补穿孔，但有时难以完全封闭，部分可出现消化道瘘和胸腹腔继发感染等[5]。徐美东等[6]首创STER技术用于治疗上消化道固有肌层SMT，在黏膜下层和固有肌层之间建立隧道，能完整切除肿瘤，同时具有保持消化道黏膜完整性的优势。

本研究中，32例SMT均采用STER手术方式完整切除肿瘤，切除率100.0%。所有患者平均手术时间41.60 min，其中8例SMT来源于黏膜下层（7例位于食管），采用STER方式手术，手术时间无明显延长（平均手术43.75 min），相比ESD手术，STER方式可保持食管黏膜的完整性，避免食管狭窄的发生。对于来源于黏膜下层的SMT采用ESD或STER治疗的效果，还需大样本对比研究。术中及时采用热钳或APC止血，无1例术中发生大量出血，术后予钛夹严密缝合切口。随访过程中未发现迟发性消化道出血、消化道瘘及继发性胸腹腔感染。

据报道，STER治疗的常见并发症有皮下气肿、气胸和气腹等，少见的有胸腹腔感染和迟发性出血等[7-8]。本研究中，出现皮下气肿1例（1/32，3.1%），保守治疗后，皮下积气3或4 d内自行吸收；出现气胸1例，复苏过程中，心电监护提示氧饱和度波动在85.0%～92.0%，透视下见右侧气胸，予紧急胸腔穿刺抽气一次，患者不吸氧时氧饱和度逐步下降，为保证患者安全，行气管插管吸氧，术后第2天（8 h后拔管）复查胸片右侧气胸，右肺压缩15.0%，术后第6天复查胸片，气胸完全吸收，此病例考虑为SMT贴近外膜层，操作过程中损伤了食管纤维膜。21例（21/32，65.6%）患者感胸骨后疼痛，保守治疗均缓解。

结合既往报道[9-10]及本研究，总结STER术需注意问题：①术前完善EUS及CT检查，评估SMT来源、大小、有无浸润、转移，确保手术具有可行性，目前一般认为STER适用于SMT≤3.5 cm[11]，本研究中SMT直径均小于3.5 cm，STER对STM直径＞3.5 cm的治疗疗效还需更多循证医学证据；②隧道内止血及冲洗：迟发性消化道出血、隧道感染在术后较难治疗，因而重在预防。开通隧道后，应用APC或热钳对小血管及出血灶进行严密止血，完整切除肿瘤后，在隧道完整的情况下，应使用无菌生理盐水反复冲洗隧道，清除坏死组织和焦痂，术后需严密缝合隧道入口；③预防气肿：使用CO2气泵，阮荣蔚等[10]初期未使用CO2气泵，皮下气肿的发生率明显高于其他报道；避免过度送气[12]，减轻隧道内压力，食管缺乏浆膜层，压力过大易导致气体沿固有肌层肌间隙渗漏；切除肿瘤过程中尽量避免损伤食管外膜层和胃的浆膜层；④钛夹牵引：对于部分贴近浆膜层的SMT，为避免肿瘤瘤体过大或穿孔导致肿瘤滑入腹腔种植，可先用钛夹固定瘤体，行内镜下牵引。

综上所述，STER是一个新兴的内镜下技术，利用自然腔道治疗SMT，相比其他治疗方式，具有手术时间短、创伤少、恢复快和疗效确切等优势[13]。但因STER治疗病例相对较少，仍需要大样本研究论证其安全性及远期疗效。