尿毒症瘙痒症的综合治疗

张慧玲 李烈辉

（辽宁省营口市中心医院肾内科，辽宁 营口 115000）

随着医疗技术的提高，尿毒症患者的平均寿命不断延长，因此尿毒症合并症的治疗就显得格外重要。皮肤瘙痒是尿毒症患者的常见合并症，有研究显示其发生率22%～86%[1]。虽然尿毒症瘙痒症不直接导致患者死亡，但却严重影响患者的生活质量，给患者造成极大痛苦，间接导致病情加重，增加病死率。尿毒症瘙痒症的病因、发病机制尚不明确，目前研究证实为多种病因，发病机制十分复杂，目前尚无特效治疗手段[1-2]。我院肾内科近几年采用中西医结合、内服外用等综合治疗措施，取得了较好的效果，现汇报如下。

1 临床表现

尿毒症瘙痒症主要表现为身体某一部分皮肤不同程度的瘙痒，以四肢、胸背部、腹部、头面部为常见，瘙痒轻重因人而异，个体差异较大，多有明显的季节性，以秋、冬季为重，间歇发作，持续时间不等。多数患者夜间较白天重；出汗后明显加重；部分患者进食辛辣食物后加重。我院统计男女无明显差别。瘙痒是患者的主观感觉，瘙痒程度个体差异很大，瘙痒程度评价现多采用可视模拟评分法（VAS）。即用一条长约10 cm 的游动标尺，一面均匀标有10个刻度，两端分别为“0分”端和“10分”端。“0分”表示无痒，“10分”表示难以忍受的瘙痒。测评时将有刻度的一侧背向患者，患者根据自己的感受，在0～10分标出自己的瘙痒程度。VAS＜4.0为轻度瘙痒症，VAS 4.0～6.9为中度瘙痒症，VAS＞7.0则为重度瘙痒症。多数患者为中度瘙痒。

2 治 疗

2.1 外用药：有研究显示[3]，尿毒症患者皮肤水含量减少，皮肤干燥，皮脂腺、汗腺相对萎缩，皮肤干燥严重程度与尿毒症瘙痒症的严重程度成正相关。①据此，我们给患者四肢、躯干等瘙痒易发部位涂抹油脂性药物或护肤品，如医用甘油、蛇油膏（用少量水稀释）等不含刺激性物质的皮肤润滑剂。②涂抹花椒水：花椒250 g加水3000 mL煮沸后小火煎至1000 mL，凉至室温涂于瘙痒部位，可每日多次。③他克莫司软膏外用，对部分患者有效。他克莫司软膏少量，加水2～3滴，混均后涂于患处。美国FDA提示在动物实验中他克莫司乳膏增加患皮肤癌的风险，避免长期使用。使用前应向患者及家属告知，签告知书。④多虑平软膏外用，对部分患者有效。我院观察以上方法治疗效果，以花椒水最佳。

2.2 有报道[4]，用宽谱中波紫外线（UVB，波长280～315 nm）对尿毒症瘙痒的治疗有一定疗效，但我院观察效果欠佳。部分患者停止后瘙痒加重，原因不清，考虑与致皮肤失水、干燥有关。不建议使用。

2.3 中医药及针灸：祖国医学认为尿毒症瘙痒症多因为外感热毒风邪或血虚生风所致，可予疏风养血、活血止痒治疗。可予中药内服、药浴、灸针。患者可以自备针灸针，针刺足三里、血海、曲池、三阴交等穴位。上述穴位位置：足三里穴位于外膝眼下四横指、胫骨边缘。从下往上触摸小腿的外侧，左膝盖的膝盖骨下面，可摸到凸块（胫骨外侧髁）。由此再往外，斜下方一点之处，还有另一凸块（腓骨小头）。这两块凸骨以线连结，以此线为底边向下作一正三角形。而此正三角形的顶点既是。 血海穴位于大腿内侧，从膝盖骨内侧的上角，上面约三指宽筋肉的沟，一按就感觉到痛的部位。坐在椅子上，将腿绷直，在膝盖内侧会出现一个凹陷的地方，在凹陷的上方有一块隆起的肌肉，肌肉的顶端就是血海穴，或者用自己的掌心盖住膝盖骨（右掌按左膝，左掌按右膝），五指朝上，手掌自然张开，大拇指端下面便是血海穴。正坐屈膝成直角，除大拇指外，其他四个手指并拢，横着放在足内踝尖（脚内侧内踝骨最高的地方）上方，小腿中线与手指的交叉点就是三阴交穴。我院曾对部分患者用中药、针灸治疗，效果一般。针灸针用后需高温消毒灭菌。内服中药须由中药师辨证下药，具体组方因人因病而异。中药浴治疗效果稍好，但做起来很麻烦，很少有患者能长期坚持。我院常用处方：①侧柏叶200 g、苏叶200 g、蒺藜秧300 g。功能：清洁皮肤，解毒止痒。②威灵仙25 g、蛇床子25 g、当归尾25 g、缩砂壳15 g、土大黄25 g、苦参25 g。功能：驱风除湿，杀菌止痒。③百部200 g、苦参200 g、蛇床子200 g、雄黄50 g、狼毒100 g。功能：疏风祛湿，解毒止痒。上述药剂制法及用法：共碾粗末，装纱布袋内用水5～6 L，煮沸30～40 min，凉后涂于瘙痒处或浸洗。皮肤有感染、破溃者禁用。

2.4 透析治疗：充分透析可使部分患者瘙痒减轻或缓解。①血液透析：每周12～15 h透析较每周8～10 h透析治疗瘙痒症效果更好，血液透析联合血液灌流或联合血液滤过好于单纯血液透析。每次血虑4～5 h，后稀释，置换液量12～18 L。所用透析器透析膜生物相容性好，患者瘙痒缓解率相对较高，如聚甲基丙烯酸甲酯膜的透析器。我院血透中心曾做对比观察，结论：血液透析联合血液灌流效果最佳；血液透析联合血液滤过次之；单纯血液透析再次之。建议每月2次血罐或血虑。血罐、血虑效果好于单纯血透提示尿毒症瘙痒症可能和某些大、中分子毒素最增高有关。②腹膜透析：CAPD好于DAPD。我们观察了120余例腹膜透析患者，CAPD腹透模式的患者瘙痒症发生率低于DAPD的患者。大、中分子毒素清除率与腹透液留腹时间成正相关，CAPD可清除更多大、中分子毒素，故治疗瘙痒症好于DAPD。

2.5 饮食治疗：低磷饮食：尿毒症患者每天磷摄入应＜800 mg。除蛋白质含量高的食物含磷相对高以外，还有如酵母、口蘑、蛋黄粉、干果等食物含磷更高。熟食、糕点在制作过程中加入含磷添加剂，且多为无机磷，较有机磷更难清除。多数患者对此并不了解，应加强宣教，尿毒症患者尽量少吃上述食物。我院为CKD患者提供常用食物含磷量一览表，让每个患者都充分了解食物含磷量。血磷增高可予碳酸钙、司维拉姆、碳酸镧等药物治疗。司维拉姆、碳酸镧价格昂贵，很多患者难以接受。高钙血症且经济条件差的患者可短期内服氢氧化铝，疗程不超过一周。用药前须向患者及家属告知含铝制剂可能导致老年痴呆，签告知书。血磷降低后部分患者瘙痒减轻。

2.6 积极治疗甲状旁腺功能亢进：多数PTH增高的患者瘙痒明显，经治疗PTH降低后瘙痒减轻。甲状旁腺手术、肾移植后瘙痒多可缓解。根据PTH水平及血钙、血磷水平确定药物治疗方案或手术治疗。

2.7 全身治疗：异丙嗪12.5 mg日1次口服；扑尔敏4 mg日1次口服；加巴喷丁100 mg日1次口服。多虑平25 mg日1次口服。多虑平有很强的H1受体阻滞作用，与H1受体结合力是一般抗组胺药的700倍。但对严重心脏病、心肌梗死恢复期、甲状腺功能亢进、尿潴留、癫痫、青光眼、肝功能不全者、谵妄患者禁用。脑益嗪75 mg日一次口服。颅内出血、脑梗死急性期禁用，老年人、帕金森患者慎用。服用上述药物多出现困倦，建议睡前服，对部分睡眠障碍的患者更佳。烟酰胺50 mg日1次口服。烟酰胺是维生素B3的一种衍生物，近年皮肤病治疗面越来越为人们所重视，其功效之一是可以修复受损的角质层脂质屏障，提高皮肤抵抗力。此外烟酰胺还有深层锁水功效。很多药物虽然在肝脏代谢，但代谢产物经肾脏排出，目前对药物代谢产物的研究极少，推测某些药物的代谢产物也有严重不良反应，如可引起尿毒症脑病、肝肾损害等[5-6]。上述药物已较正常用量减少，这样可避免或减少药物不良反应，以利长期服用。用药期间密切观察药物不良反应，以便及时调整剂量或停药对症处理。

2.8 营养神经治疗：由糖尿病肾病所致尿毒症，多合并末梢神经病变，易出现瘙痒症状，可予营养神经治疗。维生素B110 mg日3次口服、维生素B610 mg日3次口服、维生素B120.025 mg日1次口服。

2.9 勤洗澡：据笔者统计，尿毒症透析的患者洗澡次数明显少于非透析患者，血液透析的患者平均每年洗澡3～50次，腹膜透析的患者每年0～15次，长期不洗澡皮肤相对干燥，皮脂腺毛孔堵塞，皮肤表面尿素等毒素沉积，更易加重瘙痒。做好腹膜透析管、中心静脉导管的防护，建议每周洗澡一次。导管防护我们的经验是：将1支红霉素软膏或百多邦软膏全部涂于管口周围，将管周皮肤擦拭干净，清除皮肤脱屑，将导管套入肛袋并粘牢，检查四周无漏气，再用宽透明胶带将肛袋上缘粘牢，透明胶带绕腹部（腹膜透析管）或胸部（长期中心静脉导管）2～3周，避免洗澡水将肛袋冲开。腹透患者禁止盆浴。

3 尿毒症瘙痒症的病因及发生机制

有研究证实[7-8]，皮肤感受瘙痒需外周感受器、传入通路和中枢感觉器官共同完成。瘙痒的外周感受器为无髓鞘的C型纤维末梢，虽然这些瘙痒相关的C型纤维在解剖学上与痛觉的传入纤维相同，但功能不同，这种在传入神经纤维中发现的慢传导的C 型纤维被认为是传导瘙痒信号的特殊途径。

尿毒症瘙痒症发生原因尚不能用一种独立因素解释，其发生机制十分复杂。可能与以下因素有关。

3.1 皮肤干燥、水分减少：皮肤干燥，皮脂腺、汗腺相对萎缩，外分泌功能障碍，汗液、皮脂腺中的尿素等毒素刺激皮肤。

3.2 免疫学说：有专家认为，尿毒症瘙痒症是一种系统性炎性反应。对我院2008年～2014年门诊、住院患者调查发现，瘙痒明显的患者C-反应蛋白、铁蛋白增高，血浆白蛋白、转铁蛋白相对较低。有报道尿毒症瘙痒症患者免疫系统中CXC趋化性细胞因子受体3（CXCR3）与γ-干扰素的表达均明显高于无瘙痒症状的患者[9]。

3.3 血磷、甲状旁腺素增高：通过长期观察，血磷、甲状旁腺素增高的患者多合并瘙痒症，增高程度与瘙痒程度成正比。血磷降低、甲状旁腺素降低、甲状旁腺手术、肾移植后瘙痒症多可缓解。充分透析，血液透析的患者定期做血虑、血罐对缓解瘙痒有很大作用。

3.4 组胺增高学说：血浆中组胺水平升高与瘙痒症的发生有关。有研究显示[10]，尿毒症瘙痒症患者血中组胺水平相对高，部分患者用抗组胺药有效。

3.5 阿片类物质学说：有研究显示[11]，尿毒症瘙痒与机体皮肤细胞和淋巴细胞的阿片类μ?受体过度表达有关，这是内源性阿片系统的紊乱引起的。

3.6 周围神经病变：很多尿毒症是有糖尿病引起，晚期糖尿患者易合并周围神经病变，可出现瘙痒、四肢疼痛等。

3.7 有报道，尿毒症瘙痒症与患者微炎症状态有关，改善微炎症状态、改善患者营养状态对瘙痒症的缓解有一定帮助[12-13]。

4 小 结

尿毒症瘙痒症是尿毒症患者常见合并症，发病率高，缓解率低，严重瘙痒易造成焦虑、睡眠障碍，生活质量下降，甚至抑郁症。目前尿毒症瘙痒症原因尚不明确，也无法用单一发病机制解释，无特效治疗手段。我院用综合治疗、中西医结合治疗取得较好疗效，使绝大部分患者获得缓解，从而减轻患者痛苦，提高生活质量。各透析中心可根据患者具体病情，选择上述方案中的一种或几种，观察治疗效果，调整药物。尿毒症瘙痒症的病因、发病机制复杂，治疗困难，仍需广大同仁做进一步深入研究。

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